Эндометриоз пупка. Клинический случай
Руководитель работы К.Р. Бахтияров (д.м.н., профессор)
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Эндометриоз занимает третье место после воспалительных процессов и миомы матки среди доброкачественных заболеваний. Максимальная заболеваемость регистрируется у женщин возраста 30–40 лет. Сущность эндометриоза заключается в функционировании эндометриальной ткани за пределами полости матки.
Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный. Эндометриоз пупка впервые был описан в 1886 г. Villar. Частота его варьирует от 0,42 до 4% относительно всех случаев экстрагенитального эндометриоза.
Цель работы — продемонстрировать уникальный случай миомы матки 20 недель беременности в сочетании с эндометриозом пупка.
Методы исследования: сбор анамнеза, гинекологический осмотр, осмотр гинекологом в стационаре, осмотр терапевтом перед оперативным лечением, УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки, предоперационный комплекс лабораторных и инструментальных исследований.
Клинический случай. Анамнез заболевания: в 2000 г. у пациентки Д.М.В. диагностирована миома матки малых размеров. Рекомендовано ежегодное динамическое наблюдение у акушера-гинеколога. Весной 2015 г. пациентка отметила появление безболезненного образования в пупочной области. 23.07.2015 г. Д.М.В. госпитализирована в стационар клиники «Семейная» — база кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ПМГМУ им. И.М.
Сеченова для планового оперативного лечения. Осмотр гинекологом в стационаре: активных жалоб нет, последняя нормальная менструация 09.06.2015 г. Беременности — 3, роды — 1, аборты — 2 (медикаментозные). Менструации с 14 лет по 5–6 дней, через 28–30 дней, регулярные, болезненные и обильные в первые два дня.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Живот увеличен до 20-недельной миомы, безболезненный при пальпации во всех отделах. В области пупка образование до 2 см в диаметре, неправильной формы, с двумя синюшными возвышениями диаметром до 2 мм. При пальпации образования боли нет. Симптомов раздражения брюшины нет.
Физиологические отправления в норме. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище рожавшей. Шейка матки бледно-розового цвета, цилиндрической формы, не гипертрофирована. Тело матки плотное, подвижное, безболезненное, увеличено до 20 недель беременности за счет узла миомы.
Придатки справа и слева не определяются, область их безболезненна при пальпации. Выделения из половых путей слизистые, умеренные. Результаты предоперационных лабораторных и инструментальных исследований в пределах нормы. Ультразвуковое исследование мягких тканей передней брюшной стенки 20.07.2015 г.
Диагноз клинический: Миома матки 20 недель беременности. Образование пупочного кольца (пупочная грыжа? атерома? метастаз сестры Марии Джозеф?).
Д.М.В. в плановом порядке произведено оперативное вмешательство в объеме: срединная лапаротомия, эксцизионная биопсия новообразования пупка, надвлагалищная ампутация матки без придатков, биопсия лимфатического узла брыжейки тонкой кишки. Интраоперационная кровопотеря составила 150,0 мл. Макропрепараты: тело матки, образование пупочного кольца, лимфатический узел брыжейки тонкой кишки.
Гистологическое заключение:
- Тело матки без придатков. Заключение: эндометрий в фазе пролиферации поздней и секреции ранней. Лейомиома с различной степенью фиброза и дистрофических изменений.
- Образование пупка. Заключение: экстрагенитальный эндометриоз.
- Лимфоузел. Заключение: слабо выраженная реактивная гиперплазия.
В послеоперационном периоде проводилось динамическое наблюдение и лечение. 27.07.2015 г. Д.М.В. в удовлетворительном состоянии выписана домой под амбулаторное наблюдение врача. Рекомендации даны.
Распространенность специфических маркеров вируса гепатита среди беременных женщин и гинекологических больных
Руководитель работы Т.Н. Быстрова1, 2 (зав. лабораторией эпидемиологии вирусных гепатитов, д.м.н., профессор; профессор кафедры эпидемиологии НижГМА)
1ФБУН ННИИЭМ им. академика И. Н. Блохиной Роспотребнадзора;
2ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава РФ
Актуальность проблемы гепатита С (ГС) в Российской Федерации обусловлена большой эпидемиологической и социально-экономической значимостью этого заболевания, широким повсеместным распространением, активным вовлечением в эпидемический процесс лиц репродуктивного и наиболее трудоспособного возраста, большой частотой неблагоприятных исходов.
В последние годы достигнут большой прогресс в изучении ГС. Детально изучен геном вируса гепатита С (ВГС), географические особенности распространения этого вируса и его отдельных генотипов в разных регионах РФ.
Диагностика ГС базируется на определении антител к ВГС (анти-ВГС) методом ИФА. К контингентам, подлежащим обязательному обследованию на анти-ВГС, относятся в том числе и беременные женщины (СанПин 2013 г.), что имеет важное значение, как клиническое, так и эпидемиологическое.
По данным литературы ВГС не рассматривается в качестве противопоказания к зачатию и вынашиванию беременности. При этом прослеживается высокий процент невынашивания, преждевременных родов, кровотечения в родах и послеродовом периоде.
Цель исследования — изучить частоту распространения специфических маркеров ВГС у беременных женщин и гинекологических больных.
– установить частоту выявления анти-ВГС и РНК ВГС у беременных женщин и гинекологических больных;
– определить структуру отдельных генотипов среди РНК-позитивных лиц.
Материалы и методы. В период 2013–2015 гг. под наблюдением находились женщины в возрасте 18–50 лет: 2915 беременных женщин и 2838 гинекологических больных. Анти-ВГС определяли методом ИФА, РНК и генотип вируса — методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени с использованием коммерческих тест-систем.
Результаты. Частота обнаружения анти-ВГС у беременных женщин составила 3,49±0,18%, а среди гинекологических больных — 2,15±0,18%, что в 1,7 раза выше в группах, обследованных по данным литературы.
Ранее проведенные нами исследования показали, что анти-ВГС среди условно здорового населения выявляются в 3,0±1,0% случаев. Сравнение этих данных не позволяет отнести беременных женщин и гинекологических больных к группе риска.
Среди анти-ВГС-позитивных частота выявления РНК оказалась высокой в обеих группах и составила 73,6±0,83% у беременных и 64,2±1,5% у гинекологических больных. По данным предыдущих исследований, столь высокие показатели выявлены нами в группах риска среди наркоманов и пациентов инфекционных стационаров (77,5±4,4 и 75,4±3,0% соответственно).
Генотипирование установило циркуляцию среди беременных и гинекологических больных ВГС четырех субтипов: 1а (11,9±14%), 1b (41,7±0,93%), 2 (10,4±1,15%), 3а (35,8±0,97%) с доминированием субтипов 1b и 3а, что отражает общую картину генотипического разнообразия вируса, характерную для Нижегородского региона.
Выводы. Частота выявления анти-ВГС у беременных женщин и гинекологических больных соответствует показателю условно здорового населения. Значительная частота обнаружения РНК свидетельствует о наличии большого количества источников ГС-инфекции в обследованных группах и о высоком риске вертикального пути передачи. В отличие от других контингентов населения, у беременных женщин и гинекологических больных установлена высокая частота выявления субтипа 1а.
Наиболее целесообразно для снижения риска перинатального инфицирования ВГС детей скрининговое обследование на анти-ВГС и РНК вируса ГС женщин репродуктивного возраста, планирующих иметь детей. Женщины с ГС-инфекцией должны быть информированы о риске инфицирования ребенка и развития у него заболевания печени.
Руководители работы — Л.В. Некрасова (к.м.н., доцент), Р.Г. Скачедуб (врач-гинеколог)
Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера; кафедра нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии
В развитии трубно-перитонеального бесплодия отмечают важную роль хламидийной, микоуреаплазменной инфекций, частота выявления которых при бесплодии воспалительного генеза достигает 50—70% (Матаев С.И. и др., 2003; Серов В.Н. и др., 2003; Брагина Г.В., 2005; Клинышкова Т.В., 2006; Крутова В.А. и др., 2009).
Чаще определяются ассоциации с другими возбудителями, что увеличивает патогенность каждого входящего в ассоциацию микроорганизма. Доказано, что урогенитальный хламидиоз увеличивает восприимчивость к инфицированности ВИЧ-1, а штаммы ВИЧ-инфекции, выделенные от таких больных, более вирулентны. Важно своевременное выявление факторов риска.
Существенно возросла частота ассоциаций хламидийной и вирусной инфекций. Сочетание этих двух патогенов в настоящее время играет большую роль в развитии цервицитов, сальпингитов, уретритов (Савичева А.М., 2010). Изменение сексуального поведения привело к тому, что в эпидемиологический процесс при урогенитальном хламидиозе вовлекаются сексуально активные подростки (13—17 лет).
По литературным данным, у 43% женщин трубно-перитонеальное бесплодие имеет смешанный генез: наряду с воспалением, окклюзией маточных труб в механизмах развития патологии участвует дисгормональный фактор (Боярский К.Ю., 2000; Кулаков В.И. и др., 2001; Ниаури Д.А., 2010). Бесплодие — важная медико-социальная проблема современного общества, влияющая на демографическую ситуацию в целом, на здоровье и качество жизни пациенток, снижающая социальную и психологическую адаптацию женщин (Леонов Б.В., Кулаков В.И. и др., 2001; Серов В.Н. и др., 2004; Мураков С.В. и др., 2009; Schmidt L., 2006).
Все вышеназванное негативно влияет на показатели перинатальной и детской смертности и состояние здоровья населения в целом. Результатом становятся невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода, инфицирование новорожденного и тем самым — повышение антенатальной смертности, возникновение конъюнктивитов и пневмоний у новорожденных.
Цель работы — определить характер и частоту выделения микробных патогенов в разных отделах репродуктивной системы женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, выявить факторы риска.
Материалы, методы и результаты. Работа выполнена на основании анализа 300 амбулаторных карт пациенток урологического и гинекологического отделений ГБУЗ ПК «МСЧ № 9 им. М.А. Тверье» за 2013–2015 гг. Были исследованы частота встречаемости микробных ассоциаций в различных возрастных группах; количество зарегистрированных случаев ВИЧ-ассоциированных по данному возбудителю; частота встречаемости генитальных инфекций среди безработных; выявлены пациентки с фактором промискуитета.
Среди актуальных генитальных инфекций при трубно-перитонеальном бесплодии определены в 2013 г. — гонококк (23%), хламидии (42%), микоуреаплазмы (15%), в 2014 г. — гонококк (20%), хламидии (15%), уреаплазма (14%), в 2015 г. — кокки (60%), хламидии (29%), микоплазмы (14%). Микст-инфекция имела место в 37,4% случаев, моно-инфекция — в 62,6%.
Осложнениями инфекций урогенитальной области явились абсцесс маточной трубы (2%), абсцесс мочевого пузыря (27%), абсцесс уретры (22%), абсцесс почки (20%), двусторонняя окклюзия маточных труб (18%), спаечный процесс (11%).
Возраст в группе риска женщин с ассоциированными инфекциями составил от 27 до 33 лет. Большинство пациенток активно занимались своей профессиональной деятельностью (65,5%), но группа безработных составила 34,5%, в том числе с вредными привычками (курение, наркотики). В диагностике микст-инфекции очень важен фактор промискуитета, наличие которого устанавливают при сборе анамнеза.
Выводы. Среди актуальных генитальных инфекций в настоящее время определяются хламидии, мико- и уреаплазмы, вирусы герпетической группы, которые могут быть ВИЧ-ассоциированными. Наличие факторов риска: безработица, наркомании; фактор промискуитета увеличивают риск заражения.
Н.А. Шамбилова (ст. препод.), А.Н. Жашкенова (ст. препод.)
Карагандинский государственный медицинский университет, Казахстан
Причиной обращения к гинекологу по поводу дискомфорта во влагалище может быть не только и не столько приобретение заболеваний, передающихся половым путем, сколько так называемые неспецифические воспалительные процессы.
Цель работы — изучение микробного пейзажа влагалища у женщин с недиагностированной патологией.
Материалы и методы. Исследовали 39 образцов влагалищного отделяемого культуральным способом с последующей идентификацией; получено 62 штамма условно-патогенных микроорганизмов.
Результаты исследования. Во всех образцах были обнаружены штаммы Lactobacillus spp. Из представителей транзиторной микрофлоры были выявлены Staphylococcus epidermidis (24,2%), Candida albicans (16,1%), Enterococcus faecalis (12,9%), Staphylococcus aureus (11,3%), Corynebacterium minutissimum (8,1%), Streptococcus agalactae (8,1%), Peptococcus prevotii (4,8%), Escherichia coli (4,8%), Leptotrichia buccallis (4,8%), Propionibacterium acnae (3,2%), Candida glabrata (1,7%).
Заключение. Наличие бактерий рода Lactobacillus предполагает сохранение колонизационной резистентности микрофлоры влагалища. Увеличение же удельного веса представителей факультативной микрофлоры указывает на дисбиоз влагалища, что и является частой причиной обращения женщин к гинекологу.
Этиологическая структура перинатальной смертности
Руководитель работы М.М. Падруль, д.м.н. профессор
Пермский государственный медицинский университет им. Е.А. Вагнера
Проблема перинатальной смертности продолжает оставаться не только актуальной с медицинской точки зрения, но и социально значимой. В связи с совершенствованием перинатальной службы частота потери плода снижается со второй половины XX века, но в ряде стран остается на высоком уровне. В течение последних десятилетий отмечается положительная динамика уменьшения перинатальной смертности в России. За 2013 г. показатель смертности составил 8,2 на тысячу родившихся.
Цель работы — провести структурный анализ причин перинатальной смертности среди первородящих и повторнородящих женщин.
Материалы и методы. Исследование было проведено на базе родильного отделения МСЧ № 9 города Перми за 2013 г. Проанализировано 54 случая перинатальной смертности (истории родов и диспансерные книжки беременных). Родильницы были разделены на две группы: 1-я группа — первородящие в количестве 17 человек, 2-я группа — повторнородящие, 39 человек. Первородящие в свою очередь были поделены на две подгруппы: 14 первобеременных женщин и 3 повторнобеременных.
Результаты исследования. Обе группы были сопоставимы по возрасту. Средний возраст составил 23 года. На учет до 12 недель встали 18,5% первородящих и 67% повторнородящих.
Количество первородящих женщин составило 28%, повторнородящих — 72%. Среди первородящих преобладают первобеременные (26%).
Всем беременным был проведен I скрининг на врожденные пороки развития плода согласно приказу № 572н. Первородящие прошли скрининг в 18,5% случаев, срок гестации в среднем составил 17 недель; среди повторнородящих скрининг прошли 61,5%, средний срок беременности 18 недель. На УЗ-скрининге выявлено, что у повторнородящих значительно чаще встречаются УЗ-признаки ВПР плода, такие как декстрапозиция аорты, ДМЖП, декстракардия, пиелоэктазии, диафрагмальная грыжа.
УЗИ во II триместре сделано 26% первородящих пациенток. У 5,5% выявлены следующие отклонения: низкая плацентация, повышенный тонус матки, СЗРП. Повторнородящие прошли УЗИ во II триместре в 77% случаев.
Среди экстрагенитальной патологии в 1-й группе превалировали анемия 1-я степени (7%), миопия 1-й степени (7%), хронический пиелонефрит (3,5%), из гинекологических заболеваний чаще встречался кандидозный вульвовагинит (5,5%).
Во 2-й группе экстрагенитальная патология наблюдалась у всех женщин, не считая необследованных. Структуру экстрагенитальной патологии составили анемия 1-й степени (15%), хронический пиелонефрит (10%), артериальная гипертензия (8%), наследственная тромбофилия (8%), хронический гастрит (8%), ОРВИ (8%), миопия 1–2-й степени (13%), вегетососудистая дистония по гипертоническому типу (5%), хронический холецистит (5%). В связи с этим у повторнородящих чаще возникают осложнения беременности, такие как преэклампсия, гестационный пиелонефрит.
В обеих группах смерть плода в среднем была установлена в сроке 29–30 недель гестации. Время от диагностики до родоразрешения составило в среднем 1 сутки.
Необходимо отметить значительную полипрагмазию в обеих группах, что может неблагоприятно повлиять на исход беременности. Беременность, протекающая на фоне различных заболеваний, сопровождалась соответствующей терапией. Для лечения, а также для предупреждения развития осложнений беременности ряд женщин получали до 14 медикаментов.
При морфологическом исследовании последа наиболее частой причиной в 1-й группе являлось диссоциированное нарушение созревания ворсин хориона (13%). Во 2-й группе преобладала хроническая плацентарная недостаточность с острой декомпенсацией (30%), что влечет за собой первичную ФПН и в исходе смерть плода.
Неблагоприятное влияние бактериального вагиноза на состояние плода и новорожденного
Руководитель работы Г.О. Гречканев (д.м.н., профессор НижГМА)
1 Нижегородская государственная медицинская академия;
2 ООО Медицинский Центр Здоровья, г. Сходня Московской области, Россия
Одним из наиболее распространенных видов инфекционной патологии половых органов у женщин является бактериальный вагиноз (БВ), который характеризуется дефицитом молочнокислых бактерий при чрезмерно высокой концентрации облигатно и факультативно анаэробных условно-патогенных микробов в отделяемом влагалища. БВ может способствовать развитию воспалительных осложнений, служить кофактором канцерогенеза.
Известные антисептические свойства медицинского озона с успехом применяются в лечении инфекционных заболеваний нижнего отдела половых органов. С точки зрения патогенетической целесообразности, оправданным является включение в комплексную терапию БВ интерферонов.
Цель исследования — оценить эффективность лечебного действия медицинского озона в сочетании с препаратом «Вагиферон» у пациенток с БВ.
Материалы и методы. Было обследовано 30 пациенток с диагнозом БВ, которым проводили вагинальные инсуффляции озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 5000 мкг/л, № 7. Параллельно пациентки получали Вагиферон суппозитории вагинальные курсом 10 дней.
Клиническую эффективность терапии оценивали на основании жалоб больных и результатов бактериоскопического, биохимического исследования вагинального секрета, иммунологических тестов.
Результаты. Используемый метод комбинированного лечения эффективно купирует клинические проявления БВ: жалобы на ощущение жжения, дискомфорт во влагалище, обильные выделения с «рыбным» запахом, диспареунию. У 100% женщин по окончании лечения отмечался нормоценоз. С целью выяснения патогенетических механизмов клинической эффективности данного лечебного подхода изучали ряд показателей.
Известно, что БВ характеризуется нарушениями в биохимическом составе вагинального секрета, которые носят устойчивый характер. Нами установлено, что уровень Na и хлоридов исходно был повышенным, Са2 , глюкозы, железа — напротив, сниженным. Лечение оказало нормализующее влияние на изучаемые параметры.
В частности, содержание Na уменьшилось до 72,2±3,7 ммоль/л, т.е. на 40%, хлоридов — до 65,5±4,0 ммоль/л, т.е. на 31% (р
