Дмк в гинекологии мкб 10

Краткое описание

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — кровотечение вследствие патологии эндокринной регуляции, не связанное с органическими причинами, чаще всего возникающее в связи ановуляторными циклами (90% ДМК). К ДМК относят нерегулярные менструальные циклы с сильными кровотечениями после задержки менструации.

Как правило, ДМК сопровождается анемией • ДМК в юношеском возрасте (ювенильные) чаще всего обусловлены атрезией фолликула, т.е. они гипоэстрогенные, гораздо реже могут быть гиперэстрогенными при персистенции фолликулов. Кровотечение возникает после задержки менструации на разные сроки и сопровождается анемией • Климактерические кровотечения в большинстве случаев также ановуляторные, но они обусловлены в большинстве случаев персистенцией зрелого фолликула, т.е. является гиперэстрогенными • При ановуляторных циклах кровотечению предшествует задержка менструации разной продолжительности.

Статистические данные • 14–18% всех гинекологических заболеваний • В 50% случаев пациентки — старше 45 лет (пременопаузальный и менопаузальный периоды), в 20% — подростковый возраст (менархе).

Дополнительные факты

Дисфункциональные маточные кровотечения (принятая аббревиатура — ДМК) служат основным проявлением синдрома яичниковой дисфункции. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются ацикличностью, продолжительными задержками менструации (1,5-6 мес. ) и длительной кровопотерей (более 7 дней). Различают дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного (12-18 лет), репродуктивного (18-45 лет) и климактерического (45-55 лет) возрастных периодов.

Маточные кровотечения являются одной из наиболее частых гормональных патологий женской половой сферы. Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности, стрессы и тд , в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.

По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями, утомляемостью, снижением артериального давления.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина • Маточное кровотечение, нерегулярное, чаще безболезненное, объём кровопотери вариабелен • Характерно отсутствие: •• проявлений системных заболеваний •• нарушений функций мочевыводящей системы и ЖКТ •• длительного приёма ацетилсалициловой кислоты или антикоагулянтов •• применения гормональных препаратов •• заболеваний щитовидной железы •• галактореи •• беременности (особенно эктопической) •• признаков злокачественных новообразований половых органов.

Клиническая картина

• Патологические менструальные кровотечения (обычно гиперменорея), интенсивность кровотечений постепенно нарастает, что может привести к выраженной анемии •• Сильное кровотечение возникает либо вследствие некроза эндометрия, покрывающего подслизистую оболочку ФМ, либо из — за растяжения полости матки, увеличения менструирующей поверхности и снижения сократительной способности миометрия при обширном разрастании интрамуральных ФМ •• Часто ФМ сочетаются с полипами и гиперплазией эндометрия, что также может вызвать патологическое кровотечение •• В некоторых случаях возможны и межменструальные кровотечения. ФМ не влияют на баланс половых гормонов в организме и, следовательно, на регулярность менструального цикла.

• Боль. Неосложнённые ФМ матки обычно безболезненны. Острая боль обусловлена перекрутом ножки или некрозом узла ФМ. Схваткообразные боли характерны для подслизистых ФМ, далеко выступающих в полость матки.

• Сдавление органов малого таза обычно возникает, если миоматозная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10–12 нед беременности и более •• Учащение мочеиспускания обусловлено сдавлением ФМ мочевого пузыря •• Задержка мочи возникает при ретроверсии матки вследствие миоматозного роста, при этом шейка матки сдвигается кпереди в область заднего уретро — везикального угла и прижимает мочеиспускательный канал к лонному сочленению •• Гидроуретер, гидронефроз и пиелонефрит обусловлены сдавлением мочеточников расположенными внутрисвязочно узлами •• Запоры и затруднения дефекации могут быть вызваны крупными узлами, расположенными по задней стенке матки.

• Бесплодие. ФМ может препятствовать продвижению яйцеклетки по маточной трубе и имплантации концептуса •• Большие интрамуральные ФМ, расположенные в области углов матки, часто перекрывают интерстициальную часть маточной трубы •• Эндометрий над субмукозной ФМ может находиться в другой фазе цикла, нежели чем остальные участки эндометрия •• У женщин с субмукозными или интрамуральными ФМ чаще возникают выкидыши и преждевременные роды.

Патогенез

Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции.

При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. Е. Матка испытывает влияние эстрогенов, т. В отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается.

Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением. На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК.

Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК. Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы, миомы матки, фиброзно-кистозной мастопатии, эндометриоза, рака молочных желез.

Кровотечение маточное дисфункциональное — описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.

Лабораторные исследования • Необходимы в случае подозрения на другие эндокринные или гематологические нарушения, а также у пациенток в пременопаузальном периоде • Включают оценку функций щитовидной железы, ОАК, определение ПВ и ЧТВ, ХГТ (для исключения беременности или пузырного заноса), диагностику гирсутизма, определение концентрации пролактина (в случае гипофизарной дисфункции), УЗИ, лапароскопия.

Специальные исследования • Специальные тесты, позволяющие определить наличие овуляции и её срок •• Измерение базальной температуры для выявления ановуляции •• Определение феномена «зрачка» •• Определение феномена «папоротника» •• Симптом натяжения шеечной слизи •• Мазок по Папаниколау • УЗИ для выявления кисты яичника или опухоли матки • Трансвагинальное УЗИ — при подозрении на наличие беременности, аномалий развития половых органов, поликистоз яичников • Биопсия эндометрия •• У всех пациенток старше 35 лет •• При ожирении •• При СД •• При артериальной гипертензии • Выскабливание полости матки — при высоком риске наличия гиперплазии или карциномы эндометрия. При подозрении на эндометрит, атипическую гиперплазию и карциному предпочтительнее выполнить выскабливание полости матки, чем биопсию эндометрия.

Дифференциальная диагностика • Заболевания печени • Гематологические заболевания (болезнь фон Виллебранда, лейкозы, тромбоцитопении) • Ятрогенные причины (например, травмы) • Внутриматочные спирали • Приём ЛС (пероральных контрацептивов, анаболических стероидов, ГК, холиноблокирующих средств, препаратов группы наперстянки, антикоагулянтов) • Эктопическая беременность •• Самопроизвольный аборт • Заболевания щитовидной железы • Рак матки • Лейомиома матки, эндометриоз • Пузырный занос • Опухоли яичников.

• Пальпация живота. ФМ пальпируются в виде плотных узлов неправильной формы. При саркоме, отёке и дегенерации ФМ узлы обычно мягкие, болезненные. При беременности матка мягковатой консистенции.

• Исследование органов малого таза (бимануальное влагалищное исследование, осмотр в зеркалах) проводят каждые 3–6 мес. Наиболее характерный признак — увеличение матки. Она, как правило, асимметрична, с неправильными очертаниями и подвижна при отсутствии спаек •• Для субмукозных ФМ характерно симметричное увеличение матки •• Некоторые субсерозные миоматозные узлы могут быть не связаны с телом матки и свободно перемещаться в брюшной полости.

В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолями придатков матки и внетазовыми новообразованиями •• ФМ, локализованные в шейке, и субмукозные ФМ на ножке могут далеко выдаваться в просвет шеечного канала; иногда субмукозная ФМ может быть видна на уровне шеечного зева или входа во влагалище.

• Пальпацию прямокишечно — маточных связок проводят для выявления эндометриоза, часто сочетающегося с ФМ.

• При ФМ увеличена кровопотеря во время менструаций, поэтому пациенткам регулярно проводят анализ крови. Для коррекции ЖДА назначают препараты железа.

• УЗИ органов малого таза используют в случаях, когда увеличенная матка заполняет полость малого таза, затрудняя физикальное обследование, а также для выявления гидронефроза, возникающего вследствие сдавления мочеиспускательного канала миоматозной маткой.

• При подозрении на субмукозную ФМ обычно проводят гистеросальпингографию или гистероскопию.

• КТ/МРТ.

• При быстром росте миоматозных узлов необходимо исключить злокачественное перерождение.

Дифференциальная диагностика • Маточная беременность • Опухоль яичника • Опухоль слепой или сигмовидной кишки • Аппендикулярный абсцесс • Дивертикулит • Нефроптоз.

Содержание


Названия

 Русское название: Этинилэстрадиол Левоноргестрел.
Английское название: Ethinylestradiol Levonorgestrel.


Латинское название

 Aethinyloestradiolum Levonorgestrelum ( Aethinyloestradioli Levonorgestreli).


Фарм Группа

 • Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты в комбинациях.


Увеличить Нозологии

 • Z30 Наблюдение за применением противозачаточных средств.
• Z30,0 Общие советы и консультации по контрацепции.


Характеристика вещества

 Низкодозированное монофазное пероральное комбинированное эстроген-гестагенное контрацептивное средство.


Фармакодинамика

 Фармакологическое действие — эстроген-гестагенное, контрацептивное.
 Фармакодинамика.
Контрацептивный эффект осуществляется посредством взаимодополняющих механизмов, к наиболее важным из которых относятся подавление овуляции и повышение вязкости секрета шейки матки, в результате чего она становится непроницаемой для сперматозоидов.
У женщин, принимающих КОК, цикл становится более регулярным, уменьшаются болезненность и интенсивность менструальноподобных кровотечений, в результате чего снижается риск железодефицитной анемии. Кроме того, есть данные о том, что при применении КОК снижается риск развития рака эндометрия и рака яичников.
При правильном применении индекс Перля (показатель, отражающий частоту наступления беременности у 100 женщин в течение года применения контрацептива) составляет менее 1. При пропуске приема или неправильном применении индекс Перля может возрастать.


Фармакокинетика

 Этинилэстрадиол.
 Абсорбция. После приема внутрь этинилэстрадиол быстро и полностью абсорбируется. Cmax в плазме крови, равная примерно 95 пг/мл, достигается за 1–2 Во время всасывания и первого прохождения через печень этинилэстрадиол метаболизируется, в результате чего его биодоступность при приеме внутрь составляет в среднем около 45% (индивидуальные различия в пределах 20–65%).
 Распределение. Этинилэстрадиол практически полностью (приблизительно 98%), хотя и неспецифично, связывается альбумином. Этинилэстрадиол индуцирует синтез ГСПГ. Кажущийся Vd этинилэстрадиола составляет 2,8–8,6 л/кг.
 Метаболизм. Этинилэстрадиол подвергается пресистемной конъюгации как в слизистой тонкой кишки, так и в печени. Основной путь метаболизма — ароматическое гидроксилирование. Скорость клиренса из плазмы крови составляет 2,3–7 мл/мин/кг.
 Выведение. Уменьшение концентрации этинилэстрадиола в плазме крови носит двухфазный характер; первая фаза характеризуется T1/2 около 1 ч, вторая — 10–20 В неизмененном виде из организма не выводится. Метаболиты этинилэстрадиола выводятся почками и через кишечник в соотношении 4:6 с T1/2 около 24.
Css При ежедневном пероральном приеме концентрация этинилэстрадиола в плазме крови немного увеличивается, достигая Cmax 114 пг/мл в конце цикла. Учитывая изменчивый T1/2 в терминальной фазе и ежедневный пероральный прием, Css достигается приблизительно через 1 нед.
 Левоноргестрел.
 Абсорбция. После приема внутрь левоноргестрел быстро и полностью абсорбируется, Cmax в плазме крови, равная 3–4 нг/мл, достигается примерно через 1 Биодоступность левоноргестрела при пероральном приеме почти полная.
 Распределение. Левоноргестрел связывается с альбумином плазмы крови и ГСПГ. В свободном виде в плазме крови находится только около 1,3% от общей концентрации левоноргестрела; около 64% — специфически связаны с ГСПГ и около 35% — неспецифически связаны с альбумином.
Индукция этинилэстрадиолом синтеза ГСПГ влияет на связывание левоноргестрела с белками плазмы крови, вызывая увеличение фракции, связанной с ГСПГ, и уменьшение фракции, связанной с альбумином. Кажущийся Vd левоноргестрела составляет около 184 л после однократного применения.
 Метаболизм. Левоноргестрел подвергается экстенсивному метаболизму. Основными метаболитами в плазме крови являются неконъюгированные и конъюгированные формы 3α,5β-тетрагидролевоноргестрела. По данным in vitro и in vivo исследований, основным ферментом, участвующим в метаболизме левоноргестрела, является CYP3A4. Клиренс из плазмы крови составляет 1,3–1,6 мл/мин/кг.
 Выведение. Концентрация левоноргестрела в плазме крови снижается двухфазно. T1/2 в терминальной фазе составляет 20–23 Левоноргестрел не выводится в неизмененном виде, метаболиты выводятся почками и через кишечник в соотношении примерно 1:1 с T1/2 около 24.
Css При ежедневном приеме концентрация левоноргестрела в плазме крови увеличивается примерно в 3–4 раза, достигая Css во второй половине цикла применения. На фармакокинетику левоноргестрела влияет концентрация ГСПГ в плазме крови, которая при применении левоноргестрела вместе с этинилэстрадиолом возрастает примерно в 1,7 раза. При Css скорость клиренса сокращается примерно до 0,7 мл/мин/кг.


Показания к применению

 Пероральная контрацепция.


Противопоказания

 Применение комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел противопоказано при наличии любого из состояний/заболеваний, перечисленных ниже. Если какие-либо из этих.
Состояний/заболеваний развиваются впервые на фоне данной комбинации, то ее применение должно быть немедленно отменено.
Тромбозы (венозные и артериальные); тромбоэмболии (в тч тромбоз глубоких вен. Тромбоэмболия легочной артерии. Инфаркт миокарда); цереброваскулярные нарушения. В тч в анамнезе; выявленная приобретенная или наследственная предрасположенность к венозному или артериальному тромбозу. Включая резистентность к активированному протеину С; дефицит антитромбина III; дефицит протеина С; дефицит протеина S; гипергомоцистеинемия; антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипину. Волчаночный антикоагулянт); состояния. Предшествующие тромбозу (в тч транзиторные ишемические атаки. Стенокардия). В тч в анамнезе; наличие высокого риска венозного или артериального тромбоза ( тд; «Меры предосторожности»); мигрень с очаговыми неврологическими симптомами. В тч в анамнезе; сахарный диабет с сосудистыми осложнениями; панкреатит с выраженной гипертриглицеридемией. В тч в анамнезе; печеночная недостаточность и тяжелые заболевания печени (до тех пор пока печеночные тесты не придут в норму); опухоли печени (доброкачественные или злокачественные). В тч в анамнезе; выявленные гормонозависимые злокачественные новообразования (в тч половых органов или молочных желез) или подозрение на них; кровотечение из влагалища неясного генеза; беременность или подозрение на нее; грудное вскармливание; повышенная чувствительность к любому из компонентов комбинации; дефицит лактазы. Непереносимость лактозы. Дефицит сахаразы/изомальтазы. Непереносимость фруктозы. Глюкозо-галактозная мальабсорбция.


Ограничения к использованию

 Факторы риска развития тромбоза и тромбоэмболий (курение; тромбозы, инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в молодом возрасте у кого-либо из ближайших родственников; ожирение с ИМТ менее 30 кг/м2; дислипопротеинемия; контролируемая артериальная гипертензия; мигрень без очаговой неврологической симптоматики; заболевания клапанов сердца; нарушения сердечного ритма); заболевания, при которых могут отмечаться нарушения периферического кровообращения (сахарный диабет без сосудистых осложнений; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; болезнь Крона и язвенный колит; серповидно-клеточная анемия; флебит поверхностных вен); гипертриглицеридемия; заболевания печени, не указанные в разделе «Противопоказания»; заболевания, впервые возникшие или усугубившиеся во время беременности или на фоне предыдущего приема половых гормонов (например желтуха и/или зуд, связанные с холестазом, заболевания желчного пузыря, отосклероз с ухудшением слуха, порфирия, герпес во время беременности, хорея Сиденгама); наследственный ангионевротический отек (экзогенные эстрогены могут вызвать или усилить симптомы ангионевротического отека).


Применение при беременности и кормлении грудью

 Категория действия на плод по FDA. X.
Комбинация этинилэстрадиол левоноргестрел противопоказана во время беременности и в период грудного вскармливания.
Если беременность выявляется во время приема данной комбинации, ее следует сразу же отменить. Многочисленные эпидемиологические исследования не выявили повышение риска дефектов развития у детей, рожденных женщинами, получавшими половые гормоны до беременности, или наличие тератогенного действия, когда половые гормоны принимались по неосторожности в ранние сроки беременности.
Прием комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел, как и других КОК, может уменьшать количество грудного молока и изменять его состав, поэтому применение этой комбинации противопоказано до прекращения грудного вскармливания. Небольшое количество половых гормонов и/или их метаболитов может проникать в грудное молоко и оказывать влияние на здоровье ребенка.


Побочные эффекты

 Наиболее часто описываемыми нежелательными явлениями на фоне приема комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел являются тошнота. Боль в животе. Увеличение массы тела. Головная боль. Снижение настроения. Изменение настроения. Болезненность молочных желез. Нагрубание молочных желез. Эти явления встречаются у ≥1% пациенток.
Серьезными нежелательными явлениями являются артериальная и венозная тромбоэмболия.
Нежелательные явления (по классификации MedDRA), связь которых с приемом КОК не подтверждена, но и не опровергнута, приведены ниже.
 Со стороны органа зрения. Редко — непереносимость контактных линз (неприятные ощущения при их ношении).
 Со стороны ЖКТ. Часто — тошнота, боль в животе; нечасто — рвота, диарея.
 Со стороны иммунной системы. Редко — гиперчувствительность.
 Со стороны обмена веществ и нарушения питания. Нечасто — задержка жидкости.
 Со стороны нервной системы. Часто — головная боль; нечасто — мигрень.
 Нарушение психики. Часто — снижение настроения, перепады настроения; нечасто — снижение либидо; редко — повышение либидо.
 Со стороны половых органов и молочной железы. Часто — болезненность молочных желез, нагрубание молочных желез; нечасто — гипертрофия молочных желез; редко — выделения из половых путей, выделения из молочных желез.
 Со стороны кожи и подкожных тканей. Нечасто — сыпь, крапивница; редко — узловатая эритема, многоформная эритема.
 Со стороны сосудов. Редко — венозные и артериальные тромбоэмболические осложнения (расчетная частота по данным эпидемиологических исследований у женщин. Применявших КОК). Которые объединяют такие нозологические формы. Как окклюзия периферических глубоких вен. Тромбоз и тромбоэмболия/окклюзия легочных сосудов. Тромбоз. Эмболия и инфаркт/инфаркт миокарда/церебральный инфаркт и инсульт. Не классифицированный как геморрагический.
 Общие расстройства. Часто — увеличение массы тела; редко — уменьшение массы тела.
Ниже перечислены нежелательные явления с очень низкой частотой или отсроченным развитием симптомов, которые предположительно связаны с приемом КОК ( тд; также «Противопоказания» и «Меры предосторожности»).
 Опухоли.
— У женщин, применяющих КОК, очень незначительно повышена частота выявления рака молочной железы. Поскольку рак молочной железы редко встречается у женщин моложе 40 лет, повышение частоты развития рака у женщин, применяющих КОК, незначительно по отношению к общему риску возникновения рака молочной железы. Причинно-следственная связь с применением КОК не выявлена.
— Опухоли печени (доброкачественные и злокачественные).
 Прочие состояния.
— Женщины с гипертриглицеридемией (повышенный риск панкреатита при применении КОК).
— Повышение АД.
— Наступление или ухудшение состояний. При которых связь с применением КОК не является неоспоримой — желтуха и/или зуд. Связанные с холестазом; образование камней желчного пузыря; порфирия; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес во время беременности; потеря слуха. Связанная с отосклерозом.
— Женщины с наследственным аигионевротичсским отеком — экзогенные эстрогены могут вызвать или усилить симптомы ангионевротического отека.
— Нарушение функции печени.
— Нарушения толерантности к глюкозе или влияние на периферическую инсулинорезистентность.
— Болезнь Крона, язвенный колит.
— Хлоазма.
 Результаты лекарственного взаимодействия.
— В результате взаимодействия пероральных контрацептивов с другими ЛС (индукторы ферментов) могут возникнуть прорывные кровотечения и/или снижение контрацептивного эффекта ( тд; «Взаимодействие»).


Взаимодействие

 Влияние других ЛС на комбинацию этинилэстрадиол левоноргестрел.
Возможно взаимодействие комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел с ЛС, индуцирующими микросомальные ферменты, в результате чего может увеличиваться клиренс половых гормонов, что в свою очередь может приводить к прорывным маточным кровотечениям и/или снижению контрацептивного эффекта.
Женщинам, которые получают лечение ЛС, являющимися индукторами микросомальных ферментов, в дополнение к комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел, рекомендуется временно использовать барьерный метод контрацепции или выбрать негормональный метод контрацепции. Барьерный метод контрацепции следует использовать в течение всего периода приема сопутствующих ЛС и еще в течение 28 дней после их отмены. Если применение ЛС, являющегося индуктором микросомальных ферментов печени, планируется продолжать, применение комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел следует проводить без обычного перерыва в приеме.
ЛС, увеличивающие клиренс компонентов комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел (ослабляющие эффективность путем индукции ферментов): фенитоин, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин и, возможно, также окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин, а также ЛС, содержащие зверобой продырявленный.
ЛС с различным влиянием на клиренс комбинации левоноргестрел этинилэстрадиол: при совместном применении с комбинацией этинилэстрадиол левоноргестрел многие ингибиторы протеаз ВИЧ или вируса гепатита С и ННИОТ могут как увеличивать, так и уменьшать концентрацию эстрогенов или прогестинов в плазме крови. В некоторых случаях такое влияние может быть клинически значимо.
ЛС, снижающие клиренс компонентов комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел (ингибиторы ферментов): сильные и умеренные ингибиторы CYP3A4, такие как азольные противогрибковые ЛС (например итраконазол, вориконазол, флуконазол), верапамил, макролиды (например кларитромицин, эритромицин), дилтиазем и грейпфрутовый сок, могут повышать плазменные концентрации эстрогена или прогестина, или обоих компонентов.
Показано, что эторикоксиб в дозах 60 и 120 мг/сут при совместном применении с КОК, содержащими 0,035 мг этинилэстрадиола, повышает концентрацию этинилэстрадиола в плазме крови в 1,4 и 1,6 раза соответственно.
 Влияние КОК на другие ЛС.
КОК могут влиять на метаболизм других ЛС, что приводит к повышению (например циклоспорин) или снижению (например ламотриджин) их концентрации в плазме крови и тканях.
 In vitro этинилэстрадиол является обратимым ингибитором CYP2C19, CYP1A1 и CYP1A2, а также необратимым ингибитором CYP3A4/5, CYP2C8 и CYP2J2. В клинических исследованиях назначение гормонального контрацептива, содержащего этинилэстрадиол, не приводило к какому-либо повышению или приводило лишь к слабому повышению концентраций субстратов CYP3A4 в плазме крови (например мидазолам), в то время как концентрации субстратов CYP1A2 в плазме крови могут возрастать слабо (например теофиллин) или умеренно (например мелатонин и тизанидин).


Передозировка

 Симптомы. Тошнота, рвота, мажущие кровянистые выделения.
Специфического антидота нет, следует проводить симптоматическое лечение.


Способ применения и дозы

 Внутрь.


Меры предосторожности применения

 Если наблюдается какое-либо состояние, заболевание или фактор риска из указанных ниже, следует тщательно взвешивать потенциальный риск и ожидаемую пользу применения КОК, в тч комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел, в каждом индивидуальном случае и обсудить их с пациенткой до того, как она решит начать применение этой комбинации. В случае утяжеления, усиления или первого проявления любого из нижеперечисленных состояний или факторов риска пациентка должна проконсультироваться с лечащим врачом для решения вопроса о прекращении приема данной комбинации.
 Заболевания ССС.
Результаты эпидемиологических исследований указывают на наличие взаимосвязи между применением КОК и повышением частоты развития венозных и артериальных тромбозов и тромбоэмболий (таких как тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, инфаркт миокарда, цереброваскулярные нарушения). Данные заболевания отмечаются редко.
Риск ВТЭ максимален в первый год применения КОК; он повышен как после первоначального применения, так и после возобновления применения одного и того же или разных КОК (после перерыва между приемами 4 нед и более). Данные крупного проспективного исследования с участием 3 групп пациенток показали, что повышенный риск наблюдается преимущественно в течение первых 3 мес.
Общий риск ВТЭ у пациенток, принимающих низкодозированные КОК (содержащие менее 0,05 мг этинилэстрадиола), в 2–3 раза выше, чем у небеременных пациенток, которые не принимают КОК; тем не менее, этот риск остается более низким по сравнению с риском ВТЭ при беременности и родах.
ВТЭ может оказаться жизнеугрожающей или привести к летальному исходу (в 1–2% случаев).
ВТЭ, проявляющаяся в виде тромбоза глубоких вен или ТЭЛА, может произойти при применении любых КОК.
Крайне редко при применении КОК возникает тромбоз других кровеносных сосудов, например печеночных, брыжеечных, почечных, мозговых вен и артерий или сосудов сетчатки.
Симптомы тромбоза глубоких вен включают односторонний отек нижней конечности или по ходу вены на нижней конечности; боль или дискомфорт в нижней конечности только в вертикальном положении или при ходьбе; локальное повышение температуры; покраснение или изменение окраски кожных покровов в пораженной нижней конечности.
Симптомы ТЭЛА включают затрудненное или учащенное дыхание; внезапный кашель, в тч с кровохарканием; острую боль в грудной клетке, которая может усиливаться при глубоком вдохе; чувство тревоги; сильное головокружение; учащенное или нерегулярное сердцебиение. Некоторые из этих симптомов (например одышка, кашель) являются неспецифическими и могут быть истолкованы неверно как признаки других более или менее тяжелых осложнений (например инфекция дыхательных путей).
Артериальная тромбоэмболия может привести к инсульту, окклюзии сосудов или инфаркту миокарда. Симптомы инсульта включают внезапную слабость или потерю чувствительности в области лица, конечностей, особенно с одной стороны тела; внезапную спутанность сознания; проблемы с речью и пониманием; внезапную одно- или двухсторонняя потерю зрения; внезапное нарушение походки; головокружение; потерю равновесия или координации движений; внезапную сильную или продолжительную головную боль без видимой причины; потерю сознания или обморок с эпилептическим припадком или без него. Другими признаками окклюзии сосудов могут служить внезапная боль; отечность и слабое посинение конечностей; острый живот.
Симптомы инфаркта миокарда включают боль, дискомфорт, давление, тяжесть, чувство сжатия или распирания в груди или за грудиной с иррадиацией в спину, челюсть, верхнюю конечность, область эпигастрия; холодный пот, тошноту, рвоту или головокружение, сильную слабость, тревогу или одышку; учащенное или нерегулярное сердцебиение.
Артериальная тромбоэмболия может оказаться жизнеугрожающей или привести к летальному исходу.
У женщин с сочетанием нескольких факторов риска или высокой выраженностью одного из них следует рассматривать возможность их взаимоусиления. В подобных случаях степень повышения риска может оказаться более высокой, чем при простом суммировании факторов. В этом случае прием комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел противопоказан ( тд; «Противопоказания»).
Факторами повышенного риска развития тромбоза (венозного и/или артериального) и тромбоэмболии или цереброваскулярных нарушений являются возраст; курение (у курящих пациенток с увеличением количества выкуриваемых сигарет или повышением возраста риск нарастает, особенно у женщин старше 35 лет); семейный анамнез (например венозная или артериальная тромбоэмболия у близких родственников или родителей в относительно молодом возрасте); ожирение (ИМТ 30); дислипопротеинемия; артериальная гипертензия; мигрень; заболевания клапанов сердца; фибрилляция предсердий; длительная иммобилизация, серьезное хирургическое вмешательство, любая операция на нижних конечностях или обширная травма (в этих ситуациях рекомендуется прекратить применение КОК — в случае планируемой операции по крайней мере за 4 нед до нее и не возобновлять прием в течение 2 нед после окончания иммобилизации); временная иммобилизация (например авиаперелет длительностью более 4 ч может также являться фактором риска развития ВТЭ, особенно при наличии других факторов риска).
Вопрос о возможной роли варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита в развитии ВТЭ остается спорным.
Следует учитывать повышенный риск развития тромбоэмболий в послеродовом периоде.
Нарушения периферического кровообращения также могут отмечаться при сахарном диабете, системной красной волчанке, гемолитико-уремическом синдроме, хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточной анемии.
Увеличение частоты и тяжести мигрени (что может предшествовать цереброваскулярным нарушениям) во время применения КОК может быть основанием для немедленного прекращения приема этих ЛС.
К биохимическим показателям, указывающим на наследственную или приобретенную предрасположенность к развитию венозного или артериального тромбоза относятся резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт).
При оценке соотношения риска и пользы следует учитывать, что адекватное лечение соответствующего состояния может уменьшить связанный с ним риск тромбоза. Также следует учитывать, что риск тромбозов и тромбоэмболий при беременности выше, чем при приеме низкодозированных КОК (содержащих менее 0,05 мг этинилэстрадиола).
 Опухоли.
Наиболее существенным фактором риска развития рака шейки матки является персистирующая папилломавирусная инфекция. Имеются сообщения о некотором повышении риска развития рака шейки матки при длительном применении КОК. Связь с приемом КОК не доказана. Сохраняются противоречия относительно того, в какой степени эти данные связаны со скринингом на предмет патологии шейки матки или с особенностями полового поведения (более редкое применение барьерных методов контрацепции).
Мета-анализ 54 эпидемиологических исследований показал, что имеется несколько повышенный относительный риск развития рака молочной железы, диагностированного у женщин, принимающих КОК в настоящее время (относительный риск 1,24). Повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения применения КОК. В связи с тем что рак молочной железы отмечается редко у женщин до 40 лет, увеличение количества случаев рака молочной железы у женщин, принимающих КОК в настоящее время или принимавших недавно, является незначительным по отношению к общему риску этого заболевания. Его связь с приемом КОК не доказана. Наблюдаемое повышение риска может быть также следствием более ранней диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих КОК (у них диагностируются более ранние клинические формы рака молочной железы, чем у женщин, не применявших КОК), биологического действия КОК или сочетанием обоих этих факторов.
В редких случаях на фоне применения КОК наблюдалось развитие доброкачественных, а в крайне редких — злокачественных опухолей печени, которые в отдельных случаях приводили к угрожающему жизни внутрибрюшному кровотечению. В случае появления сильных болей в области живота, увеличения печени или признаков внутрибрюшного кровотечения это следует учитывать при проведении дифференциального диагноза.
 Другие состояния.
У женщин с гипертриглицеридемией (или наличием этого состояния в семейном анамнезе) во время приема КОК возможно повышение риска развития панкреатита.
Несмотря на то что незначительное повышение АД было описано у многих женщин, принимающих КОК, клинически значимое повышение отмечалось редко. Тем не менее, если во время приема КОК развивается стойкое клинически значимое повышение АД, следует отменить эти ЛС и начать лечение артериальной гипертензии. Прием КОК может быть продолжен, если с помощью гипотензивной терапии достигнуты нормальные значения АД.
Следующие состояния, как сообщалось, развиваются или ухудшаются как во время беременности, так и при приеме КОК, но их связь с приемом КОК не доказана: холестатическая желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; формирование камней в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес во время беременности; потеря слуха, связанная с отосклерозом. Также описаны случаи болезни Крона и язвенного колита на фоне применения КОК.
У женщин с наследственными формами ангионевротического отека экзогенные эстрогены могут вызывать или ухудшать симптомы ангионевротического отека.
Острые или хронические нарушения функции печени могут потребовать отмены КОК, до тех пор пока показатели функции печени не вернутся к норме. Рецидив холестатической желтухи, развившейся впервые во время предшествующей беременности или предыдущего приема половых гормонов, требует прекращения приема КОК.
Хотя КОК могут оказывать влияние на инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, как правило, коррекция дозы гипогликемических ЛС у пациенток с сахарным диабетом, применяющих иизкодозированные КОК (содержащие менее 0,05 мг этинилэстрадиола), не требуется. Тем не менее, женщины с сахарным диабетом должны тщательно наблюдаться во время приема КОК.
Иногда может развиваться хлоазма, особенно у женщин с наличием в анамнезе хлоазмы беременных. Женщины со склонностью к хлоазме во время приема КОК должны избегать длительного пребывания на солнце и воздействия УФ-излучения.
 Лабораторные тесты.
Применение комбинаций типа этинилэстрадиол левоноргестрел может влиять на результаты некоторых лабораторных тестов, включая биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, почек и надпочечников, концентрацию транспортных протеинов в плазме (например глобулин, связывающий кортикостероиды, фракции липидов/липопротеидов, параметры углеводного метаболизма, коагуляции и фибринолиза). Эти изменения, как правило, остаются в пределах нормальных физиологических значений.
 Снижение эффективности.
Эффективность КОК может быть снижена при пропуске дозы, желудочно-кишечных расстройствах или в результате лекарственного взаимодействия.
 Влияние на характер кровотечения.
На фоне приема КОК могут отмечаться нерегулярные кровотечения (мажущие кровянистые выделения и/или прорывные кровотечения), особенно в течение первых месяцев применения. Поэтому оценка любых нерегулярных кровотечений должна проводиться только после периода адаптации, составляющего приблизительно 3 цикла.
Если нерегулярные кровотечения повторяются или развиваются после предшествующих регулярных циклов, следует провести тщательное обследование для исключения злокачественных новообразований или беременности.
У некоторых женщин во время перерыва в применении может не развиться кровотечение отмены. Если комбинация этинилэстрадиол левоноргестрел принималась согласно указаниям, маловероятно, что женщина беременна. Тем не менее, если до этого комбинация этинилэстрадиол левоноргестрел принималась нерегулярно или отсутствуют подряд два кровотечения отмены, до продолжения ее применения должна быть исключена беременность.
 Медицинский осмотр.
Перед началом или возобновлением применения комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел необходимо ознакомиться с анамнезом жизни, семейным анамнезом женщины, провести общемедицинское (включая измерение АД, определение ИМТ) и гинекологическое обследование (включая исследование молочных желез и цитологическое исследование эпителия шейки матки), исключить беременность. Частота и характер таких обследований должны основываться на существующих нормах медицинской практики при необходимом учете индивидуальных особенностей каждой пациентки (но не реже чем 1 раз в 6 мес).
Необходимо помнить, что комбинация этинилэстрадиол левоноргестрел не предохраняет от ВИЧ-инфекции (СПИД) и других заболеваний, передающихся половым путем.
Состояния, требующие консультации врача, включают изменения в здоровье, особенно возникновение состояний, перечисленных в разделах «Противопоказания» и «Меры предосторожности»; локальное уплотнение в молочной железе; одновременный прием других ЛС ( тд; «Взаимодействие»); длительную иммобилизацию (например на нижнюю конечность наложен гипс), планируемую госпитализацию или операцию (по крайней мере за 4 нед до предполагаемой операции); необычно сильное кровотечение из влагалища; пропуск приема в первую неделю применения комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел и наличие полового контакта за семь или менее дней до этого; отсутствие очередного менструальноподобного кровотечения 2 раза подряд или подозрение на беременность.
Следует прекратить применение комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел и немедленно проконсультироваться с врачом, если имеются возможные признаки тромбоза, инфаркта миокарда или инсульта — необычный кашель; необычно сильная боль за грудиной, отдающая в левую руку; неожиданно возникшая одышка, необычная, сильная и длительная головная боль или приступ мигрени; частичная или полная потеря зрения или двоение в глазах; нечленораздельная речь; внезапные изменения слуха, обоняния или вкуса; головокружение или обморок; слабость или потеря чувствительности в любой части тела; сильная боль в животе; сильная боль в нижней конечности или внезапно возникший отек любой из нижних конечностей.
 Влияние на способность управления транспортными средствами и механизмами. Не выявлено.

Лечение

Режим. Амбулаторный; госпитализация при сильном кровотечении и гемодинамической нестабильности.

Лекарственная терапия • Препараты выбора •• При неотложных состояниях (кровотечение тяжёлой степени; нестабильность гемодинамики) ••• Эстрогены конъюгированные по 25 мг в/в каждые 4 ч, максимально допустимо введение 6 доз ••• После остановки кровотечения — медроксипрогестерон по 10 мг/сут в течение 10–13 дней или пероральные комбинированные контрацептивы, содержащие по 35 мг этинилэстрадиола (этинилэстрадиол ципротерон) ••• Коррекция анемии — заместительная терапия препаратами железа •• При состояниях, не требующих неотложной терапии ••• Эстрогеновый гемостаз — этинилэстрадиол 0,05–0,1 мг.

Затем дозу постепенно снижают в течение 5–7 дней и продолжают вводить на протяжении 10–15 дней, а затем в течение 6–8 дней вводят по 10 мг прогестерона ••• Прогестероновый гемостаз (противопоказан при анемии средней и тяжёлой степеней) — медроксипрогестерон по 10 мг/сут 6–8 дней или по 20 мг/сут 3 дня, норэтистерон по 1 таблетке через 1–2 ч ••• Пероральные контрацептивы — в первый день по 1 таблетке через 1–2 ч вплоть до остановки кровотечения (не более 6 таблеток), затем ежедневно снижают по 1 таблетке в сутки.

Продолжают приём по 1 таблетке в сутки до 21 дня, после чего приём прекращают, чем провоцируют менструальноподобную реакцию • Альтернативный препарат •• Прогестерон вместо медроксипрогестерона ••• 100 мг прогестерона в/м — для экстренной остановки кровотечения; не применяют при циклической терапии ••• Не следует применять вагинальные суппозитории, т.к.

дозировать ЛС в этом случае затруднительно ••• Даназол — 200–400 мг/сут. Может вызвать маскулинизацию; в основном применяют у пациенток с предстоящей экстирпацией матки • Противопоказания •• Лечение проводят только после исключения других причин маточного кровотечения •• Назначение гормональной терапии вслепую не рекомендовано.

Хирургическое лечение • Неотложные состояния (профузное кровотечение, выраженные нарушения гемодинамики) •• Выскабливание стенок полости матки при ДМК репродуктивного и климактерического периодов •• Удаление матки показано только при наличии сопутствующей патологии • Состояния, не требующие неотложной помощи, — показано выскабливание полости матки при неэффективности медикаментозного лечения.

Наблюдение пациентки. Всем женщинам, получающим эстрогены по поводу ДМК, необходимо вести дневник для регистрации аномальных кровотечений и контроля эффективности проводимой терапии.

Осложнения • Анемия • Аденокарцинома матки при длительной необоснованной терапии эстрогенами.

Течение и прогноз • Варьируют в зависимости от причины ДМК • У женщин молодого возраста возможно эффективное медикаментозное лечение ДМК с без хирургического вмешательства.

Сокращение. ДМК — дисфункциональное маточное кровотечение.

МКБ-10 • N92.3 Овуляторные кровотечения • N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде • N93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища • N95.0 Постменопаузные кровотечения.

Выборнова Ирина Анатольевна Врач акушер-гинеколог, эндокринолог, кандидат медицинских наук Запись на приём

Ищенко Ирина Георгиевна Врач акушер-гинеколог, врач УЗИ-диагностики, кандидат медицинских наук, специалист в области эстетической гинекологии Запись на приём

Булатова Любовь Николаевна Врач акушер-гинеколог, высшей категории, эндокринолог, врач УЗИ-диагностики, специалист в области эстетической гинекологии Запись на приём

Серьезным сигналом о нарушении жизнедеятельности в организме женщины считается маточное кровотечение. Не прекращающиеся кровянистые выделения из влагалища, которые не следует путать с регулярными менструациями, должны насторожить пациентку и заставить немедленно обратиться к гинекологу. Специалист должен незамедлительно приступить к лечению, но для начала выявить причину.

Наблюдение. При ФМ небольшого размера и отсутствии клинической симптоматики — периодическое обследование пациенток (при стабильности симптоматики — каждые 6 мес, при впервые диагностированных случаях, при больших размерах опухоли — каждые 2–3 мес).

Диета. В рацион необходимо включить оливковое, подсолнечное, кукурузное, соевое масла, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, витамины группы В. Рекомендуют употребление минеральных вод — Ессентуки 4, Ессентуки 17, Боржоми, Смирновская — за 30 мин до еды, чередуя с приёмом яблочного, свекольного, сливового или картофельного сока.

Консервативное лечение

• Показания: небольшая величина опухоли (до размеров 12 — недельной беременности у женщин репродуктивного возраста, 14–15 — недельной беременности в пременопаузе), итрамуральная или субсерозная локализация. Необходимо перед назначением консервативного лечения провести кольпоскопию, раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки.

• Абсолютные противопоказания: подозрение на саркоматозное перерождение, рождение субмукозного узла, некроз, перекрут ножки субсерозного узла, сочетание ФМ с опухолями яичника, раком матки и другими заболеваниями, требующими немедленного хирургического лечения.

• Агонисты гонадолиберина пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадотропинов и вызывающие тем самым псевдоменопаузу, можно назначать п/к 1 р/мес в течение 6 мес. Применяют следующие агонисты гонадолиберина: бусерелин, трипторелин, гозерелин •• При таком режиме введения размеры ФМ уменьшаются на 55% •• После прекращения лечения ФМ обычно снова начинают увеличиваться •• Противопоказания: остеопороз в анамнезе, не рекомендуют назначать длительными курсами молодым женщинам из — за возможности развития остеопороза •• Побочные эффекты: острая симптоматика, характерная для менопаузы («приливы», ночные поты, бессонница, эмоциональная лабильность и остеопороз).

• Женщинам старше 45 лет показано назначение тех же препаратов для подавления гиперпластических процессов эндометрия и ускорения наступления постменопаузы, седативных препаратов.

• Ретинол с 5 по 25 день менструального цикла в течение 12 мес, витамины группы В, К, Е, С.

• Коррекция сопутствующей патологии, например ЖДА.

• Физиотерапия — электрофорез с калия йодидом, медью или цинком, электростимуляция шейки матки, шейно — лицевая и эндоназальная ионогальванодиатермия.

• Бальнеологические факторы — йодобромные, радоновые, «жемчужные» ванны.

• Фитотерапия — полевой хвощ, пастушья сумка, чернобыльник, аир и т.д.

Хирургическое лечение

• Показания •• Кровотечение, вызываемое ФМ, особенно в случаях выраженной анемии. Гиперменорея характерна для субмукозных или интрамуральных ФМ с центрипетальным ростом •• Сильные боли, предполагающие некроз или перекрут ножки миоматозного узла •• Увеличение миоматозной матки до размеров, соответствующих 12 — недельной беременности (нарушение функций почек, затруднения при обследовании придатков матки) •• Нарушение функций соседних органов •• Субмукозная ФМ •• Невынашивание беременности •• Быстрый рост опухоли — на 4–5 нед беременности в течение 1 года •• Болевой синдром при внутрисвязочном расположении узла.

• Вид хирургического вмешательства зависит от возраста женщины, симптоматики, а также от желания иметь в будущем детей •• Миомэктомия — удаление одиночных или множественных ФМ с сохранением матки; эту операцию обычно проводят женщинам, желающим забеременеть и не имеющим противопоказаний ••• Если для удаления субмукозных ФМ необходимо рассечение стенки матки, то в будущем родоразрешение через естественные пути противопоказано ••• Осложнения — кровотечение во время и после операции, а также ранняя или поздняя кишечная непроходимость, обусловленная спайками между кишечником и маткой после миомэктомии ••• Вероятность повторного возникновения ФМ после миомэктомии зависит от возраста женщины, а также от объёма первоначально проведённой миомэктомии ••• Вероятность наступления беременности после миомэктомии — 40% •• Гистерэктомия показана, если женщина не планирует больше иметь детей ••• Необходимо провести диагностическое выскабливание полости матки для точного определения причины кровотечения (ФМ или рак эндометрия) ••• Гистерэктомия полностью устраняет риск повторного возникновения ФМ ••• Нет убедительных данных о повышении риска развития рака в неудалённом при гистерэктомии яичнике, поэтому женщинам моложе 40–45 лет яичники необходимо сохранять •• Полурадикальные методы оперативного лечения применяют для сохранения менструальной функции у женщин в пременопаузе ••• Дефундацию матки выполняют в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без её дна ••• Высокая надвлагалищная ампутация матки — тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева ••• Лоскутный метод по А.С. Слепых: при надвлагалищной ампутации матки выкраивают и оставляют лоскут эндометрия.

Прогноз • После миомэктомии у ранее бесплодных пациенток в 40% наступает беременность • Повторное возникновение ФМ в течение 10 лет после операции наблюдают в 30% случаев.

Беременность при ФМ возникает у 3–4% пациенток • При небольших размерах опухоли беременность и роды могут протекать без патологии • В I и особенно во II триместрах происходит быстрый рост миоматозного узла. В III триместре рост незначителен • Осложнения •• Угроза прерывания беременности (30% случаев) •• Токсикозы •• Несвоевременное излитие околоплодных вод •• Гипотрофия, гипоксия плода, деформация различных частей плода •• Неправильное положение плода в матке •• Аномалии родовой деятельности.

Сокращение. ФМ — фибромиома матки.

Синоним. Лейомиофиброма

МКБ-10 • D25 Лейомиома матки

Чем опасны маточные кровотечения?

Маточные кровотечения имеют способность быстро нарастать, не прекращаться долгое время и плохо поддаваться остановке.

При умеренной, но регулярной кровопотере может развиваться анемия различной степени тяжести. Начинается она, если объем вышедшей крови составляет 80 мл. Хотя при подобных состояниях нет прямой угрозы жизни женщины, однако, без внимания этот процесс оставлять нельзя.

Большая потери крови может быть обусловлена одномоментным сильным кровотечением, которое трудно остановить. Чаще всего требуется оперативное вмешательство, с восполнением потерянной крови и удалением матки.

Опасность прогрессирования основного заболевания. В данном случае речь идёт о небольших кровопотерях, на которые женщина не обращает внимания и не отправляется за врачебной помощью. При этом кровопотеря даже в небольшом количестве в итоге может привести либо к профузному кровотечению, либо к тому, что заболевание его вызвавшее перейдет в запущенную форму.

Опасность кровотечения у беременных или у женщин, находящихся в послеродовом периоде заключается в том, что оно может закончиться шоковым состоянием. Интенсивность и тяжесть такого состояния обуславливается тем, что матка не в состоянии полноценно сокращаться и самостоятельно прекратить кровопотерю.

Фармакодинамика

 • Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты в комбинациях.

Фармакологическое действие — эстроген-гестагенное, контрацептивное.  Фармакодинамика. Контрацептивный эффект осуществляется посредством взаимодополняющих механизмов, к наиболее важным из которых относятся подавление овуляции и повышение вязкости секрета шейки матки, в результате чего она становится непроницаемой для сперматозоидов.

У женщин, принимающих КОК, цикл становится более регулярным, уменьшаются болезненность и интенсивность менструальноподобных кровотечений, в результате чего снижается риск железодефицитной анемии. Кроме того, есть данные о том, что при применении КОК снижается риск развития рака эндометрия и рака яичников.

Этинилэстрадиол.  Абсорбция. После приема внутрь этинилэстрадиол быстро и полностью абсорбируется. Cmax в плазме крови, равная примерно 95 пг/мл, достигается за 1–2 Во время всасывания и первого прохождения через печень этинилэстрадиол метаболизируется, в результате чего его биодоступность при приеме внутрь составляет в среднем около 45% (индивидуальные различия в пределах 20–65%).

Распределение. Этинилэстрадиол практически полностью (приблизительно 98%), хотя и неспецифично, связывается альбумином. Этинилэстрадиол индуцирует синтез ГСПГ. Кажущийся Vd этинилэстрадиола составляет 2,8–8,6 л/кг.  Метаболизм. Этинилэстрадиол подвергается пресистемной конъюгации как в слизистой тонкой кишки, так и в печени.

Основной путь метаболизма — ароматическое гидроксилирование. Скорость клиренса из плазмы крови составляет 2,3–7 мл/мин/кг.  Выведение. Уменьшение концентрации этинилэстрадиола в плазме крови носит двухфазный характер; первая фаза характеризуется T1/2 около 1 ч, вторая — 10–20 В неизмененном виде из организма не выводится.

Метаболиты этинилэстрадиола выводятся почками и через кишечник в соотношении 4:6 с T1/2 около 24. Css При ежедневном пероральном приеме концентрация этинилэстрадиола в плазме крови немного увеличивается, достигая Cmax 114 пг/мл в конце цикла. Учитывая изменчивый T1/2 в терминальной фазе и ежедневный пероральный прием, Css достигается приблизительно через 1 нед.

Левоноргестрел.  Абсорбция. После приема внутрь левоноргестрел быстро и полностью абсорбируется, Cmax в плазме крови, равная 3–4 нг/мл, достигается примерно через 1 Биодоступность левоноргестрела при пероральном приеме почти полная.  Распределение. Левоноргестрел связывается с альбумином плазмы крови и ГСПГ.

В свободном виде в плазме крови находится только около 1,3% от общей концентрации левоноргестрела; около 64% — специфически связаны с ГСПГ и около 35% — неспецифически связаны с альбумином. Индукция этинилэстрадиолом синтеза ГСПГ влияет на связывание левоноргестрела с белками плазмы крови, вызывая увеличение фракции, связанной с ГСПГ, и уменьшение фракции, связанной с альбумином.

Кажущийся Vd левоноргестрела составляет около 184 л после однократного применения.  Метаболизм. Левоноргестрел подвергается экстенсивному метаболизму. Основными метаболитами в плазме крови являются неконъюгированные и конъюгированные формы 3α,5β-тетрагидролевоноргестрела. По данным in vitro и in vivo исследований, основным ферментом, участвующим в метаболизме левоноргестрела, является CYP3A4.

Клиренс из плазмы крови составляет 1,3–1,6 мл/мин/кг.  Выведение. Концентрация левоноргестрела в плазме крови снижается двухфазно. T1/2 в терминальной фазе составляет 20–23 Левоноргестрел не выводится в неизмененном виде, метаболиты выводятся почками и через кишечник в соотношении примерно 1:1 с T1/2 около 24.

Css При ежедневном приеме концентрация левоноргестрела в плазме крови увеличивается примерно в 3–4 раза, достигая Css во второй половине цикла применения. На фармакокинетику левоноргестрела влияет концентрация ГСПГ в плазме крови, которая при применении левоноргестрела вместе с этинилэстрадиолом возрастает примерно в 1,7 раза. При Css скорость клиренса сокращается примерно до 0,7 мл/мин/кг.

Рефераты по медицине

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)

ЛЕКЦИЯ№3 ПО ГИНЕКОЛОГИИ: ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ДМК).

ДМК — кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки.

В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.

· психогенные факторы и стресс

· умственное и физическое переутомление

· острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности

· воспалительные процессы малого таза

· нарушение функции эндокринных желез.

1. Овуляторные. В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК: а. Укорочение первой фазы цикла; б. Укорочение второй фазы цикла; в удлинение второй фазы цикла.

2. Ановуляторные маточные кровотечения.

Клиника при овуляторных маточных кровотечениях: может не быть настоящего кровотечения, приводящего к анемии, но будет кровомазание перед менструацией, кровянистые выделения после менструации, могут быть кровянистые выделения в середине цикла. Также больные буду страдать невынашиванием беременности, а часть из них — бесплодием.

· жалобы и анамнез больной

· обследование по тестам функциональной диагностики.

· Гистологическое исследование эндометрия

ЛЕЧЕНИЕ заключается в том, что цикл восстанавливается исходя из имеющихся нарушений.

Пример: Диагноз — укорочение 2-й фазы цикла, ее необходимо удлинить, мы назначаем гестагены прогестерон.

Укорочена 1-я фаза цикла — ее надо удлинить — назначаем эстрогены.

Надо сказать, что овуляторные кровотечения встречаются редко и, как правило, сопровождают воспалительные спаечные процессы в малом тазу.

· в ювенильном возрасте 20-25%

· в климактерическом возрасте 60%

1. Отсутствие овуляций.

2. Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона).

3. Нарушается процесс созревания фолликулов, который может быть 2-х пиков: атрезия фолликула и персистенция фолликула.

4. На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрагены что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия)

Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии через 7-14 лет развивается аденокарцинома.

Персистенция фолликула. Фолликул в течение 1-йфазыцикласозревает до зрелого и готового к овуляции. В это время повышается количество ЛГ, что определяет овуляцию

При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв фолликула не происходит, а фолликул продолжает существовать (персистировать). Значит в организме будет выраженная гиперэстрогения.

Атрезия фолликула. Фолликул не доходит до своегоконечногоразвития,а подвергается сморщивание на этапах малого зреющего фолликула. Обычно в этих случаях в яичнике развивается на один, а два фолликула. Им на смену развиваются следующие 2 фолликула, которые затем также атрезируются. В этом случае также нет овуляции, также будет эстрогения, но нерезко выраженная.

В гиперплазированном эндометрии происходит разрастание сосудов. Они становятся ломкими, подверженным эстрогенным влияниям. А уровень эстрогенов непостоянен, он то увеличивается, то уменьшается. В ответ на уменьшение эстрогенов крови в гиперплазированном эндометрии образуется тромбоз и некроз, что влечет его отторжение. Но дело в том что такое гиперплазированый эндометрий никогда не может отторгнуться полностью, а тем более воспринять оплодотворенную яйцеклетку.

Таким образом, при ановуляторных кровотечениях в яичниках могут быть изменения по типу атрезии фолликула, по типу персистенции фолликула, ка правило в том и другом случае характерен период задержки менструаций.

Как правило, в 70-80% случаев кровотечение начинается после задержки. В 20 % — менструация может начаться в срок, но вовремя не закончиться. Основная жалоба — кровотечение на фоне задержки.

ДИАГНОСТИКА.

· Тесты функциональной диагностики (базальная температура монофазная и при атрезии фолликула и при персистенции оного; симптом зрачка при персистенции , при атрезии , ; гормональная кольпоцитология будет в том и другом случае свидетельствовать об эстрогенном влиянии, кариопикнотический индекс при атрезии фолликула будет низкий, и при персистенции — высокий.

· При гистологическом исследовании миометрия в обоих случаях будет патопролиферация.

Окончательный диагноз ставится после выскабливание полости матки. Дифференциальная диагностика проводится с экстрагенитальной патологией, особенно с системными заболеваниями крови (болезнь Верльгофа) — в ювенильном возрасте. В детородном возрасте — с патологией беременности (начавшийся выкидыш, внематочная беременность). В климактерическом возрасте должна быть онкологическая настороженность!

· общеукрепляющая терапия.

· Симптоматическая терапия.

· Гормональная терапия.

· Хирургическое вмешательство.

1. Остановка кровотечения

2. профилактики кровотечения (регуляция менструального цикла)

3. реабилитация больных

· при отсутствии анемии — прогестерон в ударных дозах (по 30 мг 3 дня подряд). Это так называемый гормональный кюретаж: через несколько дней слизистая начинает отторгаться и к этому надо быть готовым.

· Если есть анемия необходимо так остановить кровотечение, чтобы менструальноподобную реакцию отсрочить, а выгранное время посвятить лечению анемии. В этом случае начинают с введения эстрогенов, чем вызывают регенерацию слизистой. Микрофоллин в 1-й день 5 таблеток ил фолликулин в первый день 2 мл. Через 14 дней вводим прогестерон, дабы вызывать менструальноподобную реакцию.

· Можно применять двухфазные гормональные оральные контрацептивы (бисекурин): в первый день 5 таблеток, во второй день — 4 таблетки, и т.д. по 1 таблетке дают до 21 дня затем следует менструальноподобная реакция.

· Для профилактики кровотечения используют гормонотерапию. В ювенильном возрасте чаще встречается атрезия фолликула, следовательно, эстрогенная концентрация снижена. В этом случае лучше назначить заместительную гормонотерапию — в первую часть цикла — эстрогены, во вторую половину — прогестерон. Если эстрогенная насыщенность достаточная, то можно ограничиться одним прогестероном или хорионическим гонадотропином.

Лечение назначается на 3 месяца. Дальше делают перерыв и смотрят вызовет ли наша терапия эффект отдачи, то есть усиление собственных функций организма.

Реабилитация — необходимо уменьшить нагрузки, дать возможность большего отдыха.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ДЕТОРОДНОМ ВОЗРАСТЕ.

· лечебную, то есть из матки удаляется вся гиперплазированная слизистая

· диагностическую, то есть соскоб направляется на гистологическое исследование что позволяет провести дифференциальный диагноз с нарушениями при беременности.

Далее назначают гормональное лечение: препараты гормональной контрацепции.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ.

Прежде всего, должна быть онкологическая настороженность. Гемостаз проводится путем раздельного выскабливания полости матки и цервикального канала, которое преследует лечебную и диагностическую цели. Если мы получаем изменения по типу атипической гиперплазии (предрак) то надо сразу ставить вопрос об оперативном лечении (ампутация матки).

Если при гистологическом исследовании определяется только гиперпластический процесс, то назначается гормонотерапия. Здесь можно идти по двум путям: либо сохранение и регуляция цикла, либо его подавление.

Для сохранения цикла назначается препарат длительного действия 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5% раствор. Он назначается циклически на 17-19 день цикла по 1-2 мл, на 6-12 мес. Женщина постепенно вхоит в менопаузу.

Для подавления цикла используется тестостерон. Реабилитация в этом возрасте состоит в том что при предраке надо ставить вопрос об оперативном лечении. Этот же вопрос надо ставить в случае отсутствия эффекта от гормонотерапии.

Взаимодействие

Влияние других ЛС на комбинацию этинилэстрадиол левоноргестрел. Возможно взаимодействие комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел с ЛС, индуцирующими микросомальные ферменты, в результате чего может увеличиваться клиренс половых гормонов, что в свою очередь может приводить к прорывным маточным кровотечениям и/или снижению контрацептивного эффекта.

Женщинам, которые получают лечение ЛС, являющимися индукторами микросомальных ферментов, в дополнение к комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел, рекомендуется временно использовать барьерный метод контрацепции или выбрать негормональный метод контрацепции. Барьерный метод контрацепции следует использовать в течение всего периода приема сопутствующих ЛС и еще в течение 28 дней после их отмены.

Если применение ЛС, являющегося индуктором микросомальных ферментов печени, планируется продолжать, применение комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел следует проводить без обычного перерыва в приеме. ЛС, увеличивающие клиренс компонентов комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел (ослабляющие эффективность путем индукции ферментов): фенитоин, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин и, возможно, также окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин, а также ЛС, содержащие зверобой продырявленный.

ЛС с различным влиянием на клиренс комбинации левоноргестрел этинилэстрадиол: при совместном применении с комбинацией этинилэстрадиол левоноргестрел многие ингибиторы протеаз ВИЧ или вируса гепатита С и ННИОТ могут как увеличивать, так и уменьшать концентрацию эстрогенов или прогестинов в плазме крови.

В некоторых случаях такое влияние может быть клинически значимо. ЛС, снижающие клиренс компонентов комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел (ингибиторы ферментов): сильные и умеренные ингибиторы CYP3A4, такие как азольные противогрибковые ЛС (например итраконазол, вориконазол, флуконазол), верапамил, макролиды (например кларитромицин, эритромицин), дилтиазем и грейпфрутовый сок, могут повышать плазменные концентрации эстрогена или прогестина, или обоих компонентов.

Показано, что эторикоксиб в дозах 60 и 120 мг/сут при совместном применении с КОК, содержащими 0,035 мг этинилэстрадиола, повышает концентрацию этинилэстрадиола в плазме крови в 1,4 и 1,6 раза соответственно.  Влияние КОК на другие ЛС. КОК могут влиять на метаболизм других ЛС, что приводит к повышению (например циклоспорин) или снижению (например ламотриджин) их концентрации в плазме крови и тканях.

In vitro этинилэстрадиол является обратимым ингибитором CYP2C19, CYP1A1 и CYP1A2, а также необратимым ингибитором CYP3A4/5, CYP2C8 и CYP2J2. В клинических исследованиях назначение гормонального контрацептива, содержащего этинилэстрадиол, не приводило к какому-либо повышению или приводило лишь к слабому повышению концентраций субстратов CYP3A4 в плазме крови (например мидазолам), в то время как концентрации субстратов CYP1A2 в плазме крови могут возрастать слабо (например теофиллин) или умеренно (например мелатонин и тизанидин).

Применение при беременности и кормлении грудью

 Пероральная контрацепция.

Применение комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел противопоказано при наличии любого из состояний/заболеваний, перечисленных ниже. Если какие-либо из этих. Состояний/заболеваний развиваются впервые на фоне данной комбинации, то ее применение должно быть немедленно отменено. Тромбозы (венозные и артериальные);

тромбоэмболии (в тч тромбоз глубоких вен. Тромбоэмболия легочной артерии. Инфаркт миокарда); цереброваскулярные нарушения. В тч в анамнезе; выявленная приобретенная или наследственная предрасположенность к венозному или артериальному тромбозу. Включая резистентность к активированному протеину С; дефицит антитромбина III;

дефицит протеина С; дефицит протеина S; гипергомоцистеинемия; антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипину. Волчаночный антикоагулянт); состояния. Предшествующие тромбозу (в тч транзиторные ишемические атаки. Стенокардия). В тч в анамнезе; наличие высокого риска венозного или артериального тромбоза ( тд;

«Меры предосторожности»); мигрень с очаговыми неврологическими симптомами. В тч в анамнезе; сахарный диабет с сосудистыми осложнениями; панкреатит с выраженной гипертриглицеридемией. В тч в анамнезе; печеночная недостаточность и тяжелые заболевания печени (до тех пор пока печеночные тесты не придут в норму);

опухоли печени (доброкачественные или злокачественные). В тч в анамнезе; выявленные гормонозависимые злокачественные новообразования (в тч половых органов или молочных желез) или подозрение на них; кровотечение из влагалища неясного генеза; беременность или подозрение на нее; грудное вскармливание;

Категория действия на плод по FDA. X. Комбинация этинилэстрадиол левоноргестрел противопоказана во время беременности и в период грудного вскармливания. Если беременность выявляется во время приема данной комбинации, ее следует сразу же отменить. Многочисленные эпидемиологические исследования не выявили повышение риска дефектов развития у детей, рожденных женщинами, получавшими половые гормоны до беременности, или наличие тератогенного действия, когда половые гормоны принимались по неосторожности в ранние сроки беременности.

Прием комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел, как и других КОК, может уменьшать количество грудного молока и изменять его состав, поэтому применение этой комбинации противопоказано до прекращения грудного вскармливания. Небольшое количество половых гормонов и/или их метаболитов может проникать в грудное молоко и оказывать влияние на здоровье ребенка.

 Внутрь.

Если наблюдается какое-либо состояние, заболевание или фактор риска из указанных ниже, следует тщательно взвешивать потенциальный риск и ожидаемую пользу применения КОК, в тч комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел, в каждом индивидуальном случае и обсудить их с пациенткой до того, как она решит начать применение этой комбинации.

В случае утяжеления, усиления или первого проявления любого из нижеперечисленных состояний или факторов риска пациентка должна проконсультироваться с лечащим врачом для решения вопроса о прекращении приема данной комбинации.  Заболевания ССС. Результаты эпидемиологических исследований указывают на наличие взаимосвязи между применением КОК и повышением частоты развития венозных и артериальных тромбозов и тромбоэмболий (таких как тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, инфаркт миокарда, цереброваскулярные нарушения).

Данные заболевания отмечаются редко. Риск ВТЭ максимален в первый год применения КОК; он повышен как после первоначального применения, так и после возобновления применения одного и того же или разных КОК (после перерыва между приемами 4 нед и более). Данные крупного проспективного исследования с участием 3 групп пациенток показали, что повышенный риск наблюдается преимущественно в течение первых 3 мес.

Общий риск ВТЭ у пациенток, принимающих низкодозированные КОК (содержащие менее 0,05 мг этинилэстрадиола), в 2–3 раза выше, чем у небеременных пациенток, которые не принимают КОК; тем не менее, этот риск остается более низким по сравнению с риском ВТЭ при беременности и родах. ВТЭ может оказаться жизнеугрожающей или привести к летальному исходу (в 1–2% случаев).

ВТЭ, проявляющаяся в виде тромбоза глубоких вен или ТЭЛА, может произойти при применении любых КОК. Крайне редко при применении КОК возникает тромбоз других кровеносных сосудов, например печеночных, брыжеечных, почечных, мозговых вен и артерий или сосудов сетчатки. Симптомы тромбоза глубоких вен включают односторонний отек нижней конечности или по ходу вены на нижней конечности;

боль или дискомфорт в нижней конечности только в вертикальном положении или при ходьбе; локальное повышение температуры; покраснение или изменение окраски кожных покровов в пораженной нижней конечности. Симптомы ТЭЛА включают затрудненное или учащенное дыхание; внезапный кашель, в тч с кровохарканием;

острую боль в грудной клетке, которая может усиливаться при глубоком вдохе; чувство тревоги; сильное головокружение; учащенное или нерегулярное сердцебиение. Некоторые из этих симптомов (например одышка, кашель) являются неспецифическими и могут быть истолкованы неверно как признаки других более или менее тяжелых осложнений (например инфекция дыхательных путей).

Артериальная тромбоэмболия может привести к инсульту, окклюзии сосудов или инфаркту миокарда. Симптомы инсульта включают внезапную слабость или потерю чувствительности в области лица, конечностей, особенно с одной стороны тела; внезапную спутанность сознания; проблемы с речью и пониманием; внезапную одно- или двухсторонняя потерю зрения;

внезапное нарушение походки; головокружение; потерю равновесия или координации движений; внезапную сильную или продолжительную головную боль без видимой причины; потерю сознания или обморок с эпилептическим припадком или без него. Другими признаками окклюзии сосудов могут служить внезапная боль; отечность и слабое посинение конечностей; острый живот.

Симптомы инфаркта миокарда включают боль, дискомфорт, давление, тяжесть, чувство сжатия или распирания в груди или за грудиной с иррадиацией в спину, челюсть, верхнюю конечность, область эпигастрия; холодный пот, тошноту, рвоту или головокружение, сильную слабость, тревогу или одышку; учащенное или нерегулярное сердцебиение.

Артериальная тромбоэмболия может оказаться жизнеугрожающей или привести к летальному исходу. У женщин с сочетанием нескольких факторов риска или высокой выраженностью одного из них следует рассматривать возможность их взаимоусиления. В подобных случаях степень повышения риска может оказаться более высокой, чем при простом суммировании факторов.

В этом случае прием комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел противопоказан ( тд; «Противопоказания»). Факторами повышенного риска развития тромбоза (венозного и/или артериального) и тромбоэмболии или цереброваскулярных нарушений являются возраст; курение (у курящих пациенток с увеличением количества выкуриваемых сигарет или повышением возраста риск нарастает, особенно у женщин старше 35 лет);

семейный анамнез (например венозная или артериальная тромбоэмболия у близких родственников или родителей в относительно молодом возрасте); ожирение (ИМТ 30); дислипопротеинемия; артериальная гипертензия; мигрень; заболевания клапанов сердца; фибрилляция предсердий; длительная иммобилизация, серьезное хирургическое вмешательство, любая операция на нижних конечностях или обширная травма (в этих ситуациях рекомендуется прекратить применение КОК — в случае планируемой операции по крайней мере за 4 нед до нее и не возобновлять прием в течение 2 нед после окончания иммобилизации);

временная иммобилизация (например авиаперелет длительностью более 4 ч может также являться фактором риска развития ВТЭ, особенно при наличии других факторов риска). Вопрос о возможной роли варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита в развитии ВТЭ остается спорным. Следует учитывать повышенный риск развития тромбоэмболий в послеродовом периоде.

Нарушения периферического кровообращения также могут отмечаться при сахарном диабете, системной красной волчанке, гемолитико-уремическом синдроме, хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточной анемии. Увеличение частоты и тяжести мигрени (что может предшествовать цереброваскулярным нарушениям) во время применения КОК может быть основанием для немедленного прекращения приема этих ЛС.

К биохимическим показателям, указывающим на наследственную или приобретенную предрасположенность к развитию венозного или артериального тромбоза относятся резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт).

При оценке соотношения риска и пользы следует учитывать, что адекватное лечение соответствующего состояния может уменьшить связанный с ним риск тромбоза. Также следует учитывать, что риск тромбозов и тромбоэмболий при беременности выше, чем при приеме низкодозированных КОК (содержащих менее 0,05 мг этинилэстрадиола).  Опухоли.

Наиболее существенным фактором риска развития рака шейки матки является персистирующая папилломавирусная инфекция. Имеются сообщения о некотором повышении риска развития рака шейки матки при длительном применении КОК. Связь с приемом КОК не доказана. Сохраняются противоречия относительно того, в какой степени эти данные связаны со скринингом на предмет патологии шейки матки или с особенностями полового поведения (более редкое применение барьерных методов контрацепции).

Мета-анализ 54 эпидемиологических исследований показал, что имеется несколько повышенный относительный риск развития рака молочной железы, диагностированного у женщин, принимающих КОК в настоящее время (относительный риск 1,24). Повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения применения КОК.

В связи с тем что рак молочной железы отмечается редко у женщин до 40 лет, увеличение количества случаев рака молочной железы у женщин, принимающих КОК в настоящее время или принимавших недавно, является незначительным по отношению к общему риску этого заболевания. Его связь с приемом КОК не доказана.

Наблюдаемое повышение риска может быть также следствием более ранней диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих КОК (у них диагностируются более ранние клинические формы рака молочной железы, чем у женщин, не применявших КОК), биологического действия КОК или сочетанием обоих этих факторов.

В редких случаях на фоне применения КОК наблюдалось развитие доброкачественных, а в крайне редких — злокачественных опухолей печени, которые в отдельных случаях приводили к угрожающему жизни внутрибрюшному кровотечению. В случае появления сильных болей в области живота, увеличения печени или признаков внутрибрюшного кровотечения это следует учитывать при проведении дифференциального диагноза.

Другие состояния. У женщин с гипертриглицеридемией (или наличием этого состояния в семейном анамнезе) во время приема КОК возможно повышение риска развития панкреатита. Несмотря на то что незначительное повышение АД было описано у многих женщин, принимающих КОК, клинически значимое повышение отмечалось редко.

Тем не менее, если во время приема КОК развивается стойкое клинически значимое повышение АД, следует отменить эти ЛС и начать лечение артериальной гипертензии. Прием КОК может быть продолжен, если с помощью гипотензивной терапии достигнуты нормальные значения АД. Следующие состояния, как сообщалось, развиваются или ухудшаются как во время беременности, так и при приеме КОК, но их связь с приемом КОК не доказана: холестатическая желтуха и/или зуд, связанный с холестазом;

формирование камней в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес во время беременности; потеря слуха, связанная с отосклерозом. Также описаны случаи болезни Крона и язвенного колита на фоне применения КОК. У женщин с наследственными формами ангионевротического отека экзогенные эстрогены могут вызывать или ухудшать симптомы ангионевротического отека.

Острые или хронические нарушения функции печени могут потребовать отмены КОК, до тех пор пока показатели функции печени не вернутся к норме. Рецидив холестатической желтухи, развившейся впервые во время предшествующей беременности или предыдущего приема половых гормонов, требует прекращения приема КОК.

Хотя КОК могут оказывать влияние на инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, как правило, коррекция дозы гипогликемических ЛС у пациенток с сахарным диабетом, применяющих иизкодозированные КОК (содержащие менее 0,05 мг этинилэстрадиола), не требуется. Тем не менее, женщины с сахарным диабетом должны тщательно наблюдаться во время приема КОК.

Иногда может развиваться хлоазма, особенно у женщин с наличием в анамнезе хлоазмы беременных. Женщины со склонностью к хлоазме во время приема КОК должны избегать длительного пребывания на солнце и воздействия УФ-излучения.  Лабораторные тесты. Применение комбинаций типа этинилэстрадиол левоноргестрел может влиять на результаты некоторых лабораторных тестов, включая биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, почек и надпочечников, концентрацию транспортных протеинов в плазме (например глобулин, связывающий кортикостероиды, фракции липидов/липопротеидов, параметры углеводного метаболизма, коагуляции и фибринолиза).

Эти изменения, как правило, остаются в пределах нормальных физиологических значений.  Снижение эффективности. Эффективность КОК может быть снижена при пропуске дозы, желудочно-кишечных расстройствах или в результате лекарственного взаимодействия.  Влияние на характер кровотечения. На фоне приема КОК могут отмечаться нерегулярные кровотечения (мажущие кровянистые выделения и/или прорывные кровотечения), особенно в течение первых месяцев применения.

Поэтому оценка любых нерегулярных кровотечений должна проводиться только после периода адаптации, составляющего приблизительно 3 цикла. Если нерегулярные кровотечения повторяются или развиваются после предшествующих регулярных циклов, следует провести тщательное обследование для исключения злокачественных новообразований или беременности.

У некоторых женщин во время перерыва в применении может не развиться кровотечение отмены. Если комбинация этинилэстрадиол левоноргестрел принималась согласно указаниям, маловероятно, что женщина беременна. Тем не менее, если до этого комбинация этинилэстрадиол левоноргестрел принималась нерегулярно или отсутствуют подряд два кровотечения отмены, до продолжения ее применения должна быть исключена беременность.

Медицинский осмотр. Перед началом или возобновлением применения комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел необходимо ознакомиться с анамнезом жизни, семейным анамнезом женщины, провести общемедицинское (включая измерение АД, определение ИМТ) и гинекологическое обследование (включая исследование молочных желез и цитологическое исследование эпителия шейки матки), исключить беременность.

Частота и характер таких обследований должны основываться на существующих нормах медицинской практики при необходимом учете индивидуальных особенностей каждой пациентки (но не реже чем 1 раз в 6 мес). Необходимо помнить, что комбинация этинилэстрадиол левоноргестрел не предохраняет от ВИЧ-инфекции (СПИД) и других заболеваний, передающихся половым путем.

Состояния, требующие консультации врача, включают изменения в здоровье, особенно возникновение состояний, перечисленных в разделах «Противопоказания» и «Меры предосторожности»; локальное уплотнение в молочной железе; одновременный прием других ЛС ( тд; «Взаимодействие»); длительную иммобилизацию (например на нижнюю конечность наложен гипс), планируемую госпитализацию или операцию (по крайней мере за 4 нед до предполагаемой операции);

необычно сильное кровотечение из влагалища; пропуск приема в первую неделю применения комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел и наличие полового контакта за семь или менее дней до этого; отсутствие очередного менструальноподобного кровотечения 2 раза подряд или подозрение на беременность. Следует прекратить применение комбинации этинилэстрадиол левоноргестрел и немедленно проконсультироваться с врачом, если имеются возможные признаки тромбоза, инфаркта миокарда или инсульта — необычный кашель;

необычно сильная боль за грудиной, отдающая в левую руку; неожиданно возникшая одышка, необычная, сильная и длительная головная боль или приступ мигрени; частичная или полная потеря зрения или двоение в глазах; нечленораздельная речь; внезапные изменения слуха, обоняния или вкуса; головокружение или обморок;

Ограничения к использованию

Факторы риска развития тромбоза и тромбоэмболий (курение; тромбозы, инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в молодом возрасте у кого-либо из ближайших родственников; ожирение с ИМТ менее 30 кг/м2; дислипопротеинемия; контролируемая артериальная гипертензия; мигрень без очаговой неврологической симптоматики;

заболевания клапанов сердца; нарушения сердечного ритма); заболевания, при которых могут отмечаться нарушения периферического кровообращения (сахарный диабет без сосудистых осложнений; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; болезнь Крона и язвенный колит; серповидно-клеточная анемия;

флебит поверхностных вен); гипертриглицеридемия; заболевания печени, не указанные в разделе «Противопоказания»; заболевания, впервые возникшие или усугубившиеся во время беременности или на фоне предыдущего приема половых гормонов (например желтуха и/или зуд, связанные с холестазом, заболевания желчного пузыря, отосклероз с ухудшением слуха, порфирия, герпес во время беременности, хорея Сиденгама); наследственный ангионевротический отек (экзогенные эстрогены могут вызвать или усилить симптомы ангионевротического отека).

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Zeleno-Mama.ru
Adblock
detector