Эко в гинекологии лечение

Краткая анатомия

В большинстве случаях основной причиной бесплодия является невозможность физически встретиться женским и мужским половым клеткам в «естественной для них среде», а именно в половых путях женщины. При этом женский организм вполне способен выносить и родить ребенка. Таким образом, перед медицинскими работниками стоит вопрос организации «свидания» яйцеклетки и сперматозоида.

После чего готовый эмбрион необходимо вернуть на его законное место – в матку будущей матери, где беременность после процедуры ЭКО развивается обычным природным образом. Если оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к подкладке матки, и продолжает расти, спустя 9 месяцев рождается ребенок. Этот процесс называется естественным или концепцией посторонней помощи. Следует подметить, что дети, получившиеся благодаря ЭКО, совершенно не имеют никаких отличий от детей, зачатых естественным способом.

Экстракорпаральное оплодотворение (ЭКО)

Экстракорпаральное оплодотворение (ЭКО) предполагает стимуляцию суперовуляции с последующим удалением яйцеклеток из яичника, оплодотворением их спермой в лабораторных условиях и возврат эмбрионов в организм женщины.

• Возраст партнеры • Причины бесплодия • Клиника, опыт врача• метод оплодотворения • яйцеклетка свежая или замороженная • эмбрион является свежий или замороженный

ЭКО может быть дорогостоящим и трудоемким, но это позволяет многим парам иметь детей. Наиболее частым осложнением ЭКО является имплантация и развитие нескольких плодов. Но это проблема, которую можно предотвратить или свести к минимуму по-разному.

Методы ЭКО

•  Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) означает оплодотворение вне организма. ЭКО является наиболее эффективной технологией искусственного оплодотворения. Метод часто используется при блокированных маточных трубах женщины или когда мужчина производит слишком мало сперматозоидов. Врачи проводят предварительную стимуляцию овуляции, что приводит к появлению нескольких яйцеклеток в яичниках женщины.

•  ZIFT или трубная имплантация эмбрионов похожа на искусственное оплодотворение. Оплодотворение происходит в лаборатории. Эмбрион переносится в фаллопиевые трубы вместо матки.

• Пересадка гаметы (ДАР) предусматривает встречу яйцеклетки и спермы в фаллопиевых трубах женщины. Такое оплодотворение происходит в организме женщины. Этот метод используется редко.

• Внутриклеточная инъекция сперматозоида (ИКСИ) часто используется для пар, у которых имеются серьезные проблемы со спермой. Иногда метод также используется для возрастных пар или после неудачных попыток ЭКО. В ИКСИ один сперматозоид вводят в зрелую яйцеклетку. Затем эмбрион переносится в матку или маточные трубы.

Процедуры искусственного оплодотворения иногда включают использование донорских яйцеклеток (яйцеклеток другой женщины), донорской спермы или ранее замороженных эмбрионов. Донорская яйцеклетка иногда используется для женщин, которые не могут производить яйцеклетки сам. Кроме того, донорские яйцеклетки или сперма донора иногда используется, когда женщина или мужчина имеет генетическое заболевание, которое может быть передано ребенку.

Первым важнейшим научно-практическим достижением, совершившим революционный переворот в области репродукции, явилась работа Неаре, опубликованная в 1891 г., посвященная изучению возможности переноса эмбрионов от одного млекопитающего другому и вынашивании наступившей при этом беременности. В 1934 г.

Сообщение о первой беременности, наступившей в результате переноса эмбриона в матку женщины после оплодотворения ооцитов in vitro (экстракорпоральное оплодотворение, ЭКО) в естественном нестимулированном менструальном цикле, было опубликовано в научной литературе P . Steptoe et R . Edwards в 1976 г.

, но, к сожалению, эта беременность оказалась эктопической. И только в 1978 г. в той же клинике Борн Холл родился первый ребенок «из пробирки», мама — Луиза Браун — женщина с удаленными маточными трубами. В 1986 г. в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН родился первый ребенок в рамках программы ЭКО.

«Классический» (первоначально предложенный P . Steptoe et R . Edwards ) вариант ЭКО, состоящий из получения у пациентки яйцеклеток, оплодотворения их сперматозоидами мужа и переноса эмбрионов в матку, с течением времени подвергся различным модификациям, что дало возможность объединить его с альтернативными, основанными на его принципах, методами в общую группу современных методов вспомогательной репродукции. К ним, помимо ЭКО, стали относить:

  • ГИФТ ( GIFT ) — перенос гамет (ооцитов и сперматозоидов) в маточные трубы в случае полноценности хотя бы одной из них;
  • ЗИФТ ( ZIFT ) — перенос зигот (оплодотворившихся ооцитов) в маточные трубы;
  • ovum donation ( OD ) — программу, основанную на методе ЭКО ооцитов донора с последующим переносом эмбрионов в матку реципиентки при отсутствии у нее яичников или их функции, в том числе при преждевременном истощении яичников, дисгенезии гонад, генетических нарушений у матери, а также при естественной менопаузе, когда, например, потребность в материнстве возникает у женщин, потерявших детей;
  • программу «суррогатного материнства» — перенос эмбрионов генетических родителей в матку другой женщины с целью вынашивания беременности (при отсутствии или неполноценности матки пациентки, но сохранении функции яичников);
  • ICSI и его модификации ( PESA , MESA , TESE ) — интрацитоплазматическую инъекцию эякулированного (или извлеченного из яичка и его придатка) сперматозоида в ооцит, применяемую при крайних степенях олигоастенозооспермии или обструкционной азооспермии.

Показаниями для проведения лечения методом ЭКО («классический вариант») являются:

  • абсолютное трубное бесплодие, связанное с удалением обеих маточных труб по поводу трубных беременностей, сактосальпинксов различной этиологии, опухолевидных образований труб и др.;
  • стойкое трубное и трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное необратимой окклюзией маточных труб (или единственной оставшейся трубы), и/или спаечным процессом в малом тазу, связанным с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, а также с перенесенными операциями на органах малого таза, при бесперспективности дальнейшего консервативного или хирургического лечения бесплодия;
  • эндокринное бесплодие, при невозможности достижения беременности с помощью гормонотерапии в течение 6 месяцев и более;
  • бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, при безуспешности других видов лечения в течение 2 лет и более;
  • бесплодие, обусловленное мужским фактором: олиго-, астено-, тератозооспермия I — II степени или их комбинация;
  • идиопатическое бесплодие продолжительностью более года безуспешного лечения консервативными методами, установленное после использования всех современных методов обследования, включая лапароскопию;
  • сочетание указанных форм бесплодия.

Этапы проведения ЭКО

Стандартный «классический» метод ЭКО состоит из следующих этапов:

  1. Отбор пациентов.

  2. Стимуляция суперовуляции.

  3. Гормональный и ультразвуковой мониторинг.

  4. Трансвагинальная пункция фолликулов и получение преовуляторных ооцитов под контролем УЗИ.

  5. Эмбриологический этап.

  6. Перенос эмбрионов.

  7. Поддержка лютеиновой фазы.

  8. Диагностика наступившей беременности.

Отбор пациентов основан на представлении, что этот метод не является панацеей в лечении бесплодия и должен использоваться лишь в тех случаях, когда достижение беременности с помощью других методов невозможно или предыдущие усилия в этом направлении не привели к желаемому результату. Поэтому при отборе таких пациентов следует базироваться на данных их предварительного общеклинического обследования и результатов дополнительных исследований: гистеросальпингографии, тестов функциональной диагностики, спермограммы мужа, УЗИ органов малого таза, лапароскопии, изучения гормонального статуса.

  • состояния, связанные с перспективой возникновения опасности для здоровья и жизни пациентов (тяжелые соматические и инфекционные заболевания, при которых противопоказаны оперативные вмешательства, беременность и роды);
  • психические заболевания, препятствующие воспитанию детей или существенно затрудняющие его;
  • наличие (в том числе в анамнезе) пограничных и злокачественных новообразований яичников или злокачественных опухолей другой локализации.

Основной задачей программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) является получение большого числа зрелых, жизнеспособных преовуляторных яйцеклеток, способных к оплодотворению «в пробирке». Для этого проводят стимуляцию суперовуляции. Эффективность ЭКО в стимулированных циклах составляет от 30% до 40% возникновения беременностей на перенос. Показатель наступления беременности возрастает при переносе более одного эмбриона.

Суперовуляцию можно стимулировать различными препаратами прямого или опосредованного действия. Наибольшее распространение получили препараты синтетических нестероидных антиэстрогенов — кломифена-цитрат (КЦ) и его аналоги: клостильбегит, кломид, перготайм, серофен; а также препараты, содержащие естественные ФСГ и ЛГ, выделенные из мочи женщин в постменопаузе (ЧМГ): пергонал, неопергонал, хумегон, меногон, а также средства, содержащие только ФСГ: метродин, урофоллитропин, фертинорм, пурегон (рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон).

Наиболее простой, безопасной и дешевой является стимуляция суперовуляции аналогами кломифена-цитрата. Однако применение этих схем стимуляции суперовуляции в современных условиях следует ограничить в связи с недостаточной эффективностью (4-12%), обусловленной сохранением высокого уровня ЛГ, часто возникающим «паразитарным» пиком ЛГ и антиэстрогенным действием на эндометрий.

В последние годы наиболее широкое применение получили препараты ЧМГ (человеческие менопаузальные гонадотропины). Введение ЧМГ способствует усилению процесса фолликулогенеза, если стимуляция овуляции начинается в раннюю фолликулиновую фазу. Стимуляция овуляции гонадотропинами проводится 10-15 дней, начиная со 2-3 дня менструального цикла.

Широко внедрены в клиническую практику комбинированные схемы применения ЧМГ и аналогов КЦ. Введение препаратов ЧМГ производится либо одновременно на фоне приема КЦ, либо последовательно, когда прием КЦ прекращается. Эта более мягкая схема используется при СПКЯ (синдром поликистозных яичников), чтобы уменьшить число развивающихся фолликулов. С этой же целью при СПКЯ используется чистый ФСГ.

Показания к ЭКО

— повреждение или непроходимость маточных труб (может быть вызвано воспалением тазовых органов или предварительным репродуктивным хирургическим вмешательством);- эндометриоз;- мужской фактор бесплодия, в том числе уменьшение количества сперматозоидов;- необъяснимое бесплодие;- возраст женщины;- преждевременное угасание функций яичников, неспособность пациентки производить яйцеклетки.

Искусственная инсеминация

Первая успешная попытка искусственной инсеминации, целью которой было преодоление бесплодия, обусловленного мужским фактором, была осуществлена J . Hunter в 1790 г. В России первая искусственная инсеминация спермой мужа была произведена в 1925 г. А. А. Шороховой по поводу азооспермии.

В зависимости от источника получения спермы различают искусственную инсеминацию спермой мужа (гомологическое искусственное осеменение) и искусственную инсеминацию спермой донора (гетерологическое искусственное осеменение).

Эко в гинекологии лечение

Показаниями для искусственной инсеминации спермой мужа являются, в основном, коитальные нарушения, препятствующие нормальному попаданию эякулята во влагалище; легкие формы нарушения сперматогенеза или иммунологическая агрессия цервикальной слизи.

Искусственная инсеминация спермой мужа выполняется в случае наличия у жены:

  • старых разрывов промежности;
  • анатомических препятствий со стороны влагалища и матки;
  • тяжелых форм вагинизма;
  • неблагоприятного воздействия на сперму содержимого влагалища или цервикальной слизи;
  • анкилозных повреждений тазобедренных суставов.

Показаниями со стороны мужа к проведению искусственной инсеминации являются:

  • отсутствие эрекции или недостаточная эрекция;
  • большие размеры гидроцеле или пахово-мошоночной грыжи;
  • преждевременная эякуляция ;
  • выраженная гипоспадия;
  • некоторые формы олигозооспермии I — II степени;
  • патологический посткоитальный тест.

Искусственная инсеминация спермой мужа применяется перед стерилизацией мужа, в случае назначения ему лекарственных препаратов, которые вызывают бесплодие, или перед облучением. Перед этим сперму мужчин предварительно криоконсервируют.

В последнее время искусственную инсеминацию спермой мужа все чаще используют для преодоления иммунологической агрессии цервикальной слизи при бесплодии.

Инсеминацию спермой донора проводят при бесплодии, обусловленном тяжелыми нарушениями сперматогенеза (аспермия, азооспермия, олигоспермия III степени). Инсеминацию спермой донора также применяют при тяжелых общих заболеваниях мужа, состоянии после болезни Hodgkin , при наличии муковисцидоза, болезни Werdhig — Hoffman ;

С целью улучшения показателей спермы предлагают фракционировать эякулят, отделять подвижные формы путем фильтрации, аккумулировать несколько эякулятов с помощью криоконсервации, добавлять калликреин, декстразу, аргинин, кофеин или простагландины.

При нормальном состоянии репродуктивной системы у женщин для искусственной инсеминации применяют цервикальный метод введения эякулята, при наличии антиспермальных антител — внутриматочный. Для повышения эффективности искусственного оплодотворения у женщин с двухфазным менструальным циклом целесообразно проводить эту процедуру на фоне индукции овуляции гормональными методами.

Искусственную инсеминацию необходимо проводить через день в период предполагаемой овуляции, в количестве 2 манипуляций в одном менструальном цикле.

Следует отдавать предпочтение введению нативной спермы, поскольку эффективность ее применения в 2-3 раза выше, чем при использовании криоконсервированного материала. Однако доказано, что замораживание снижает антигенные свойства спермы, что делает перспективным применение этого метода искусственного осеменения у женщин с антиспермальными антителами.

Эффективность применения инсеминации спермой мужа колеблется от 6 до 22%, а инсеминации спермой донора находится в пределах 30-60%.

Эффективность ЭКО

Эко в гинекологии лечение

Экстракорпоральное оплодотворение на сегодняшний день является самой эффективной процедурой, которая позволяет добиться долгожданной беременнности без длительного лечения. Шансы на зачатие при различных видах бесплодия составляют 40-45 %, что, согласитесь, немало.

Лечение ЭКО часто является успешным, однако для достижения положительного результата может быть не достаточно одной попытки. Исследования показывают, что шансы на успех ЭКО в большей части приходятся после четвертой цикличности попыток. Успешность процедуры ЭКО зависит от ряда факторов, в том числе от особенностей пациента и самих подходов к лечению.

Средний процент зачатия у всех пациенток составляет 30-35 %, но, например, если проблема только в непроходимости труб, то вероятность беременности вырастает до 40-45 %, а, например, при эндометриозе и отсутствии одного яичника – снижается до 10 %. Так что делать прогнозы нужно строго индивидуально.

Однако, при всей эффективности метода, не все беременности приводят к живорождению.

— Возраст женщины, производящей яйца;- Число яйцеклеток, которые производятся после стимуляции; — Качество спермы;- Число эмбрионов, получившихся в результате обработки;- Количество имплантированных эмбрионов.

— у 41 — 43% женщин в возрасте до 35 лет;- у 33 — 36% женщин в возрасте 35 — 37 лет;- у 23 — 27% женщин в возрасте 38 — 40 лет; — у 13 — 18% женщин в возрасте 41 лет и старше.  

ГИФТ (GIFT)

ГИФТ — совместный перенос гамет (яйцеклеток и сперматозоидов) при идиопатическом (необъяснимом) бесплодии в неизмененные маточные трубы.

Первые упоминания об успешном переносе гамет в маточные трубы относятся к началу 80-х гг., когда Asch осуществил перенос гамет лапароскопическим доступом в сочетании с выполнением первых этапов «классического» ЭКО. Преимущества этого метода заключаются в том, что при его применении отпадает необходимость в культивировании зигот и эмбрионов, недостатки — в невозможности установить факт оплодотворения при отсутствии беременности и теоретический риск повышения частоты возникновения трубной и гетеротопической беременности. В 1987 г. R . Janson впервые предложил переносить гаметы трансцервикально после катетеризации маточных труб со стороны полости матки.

Показаниями для проведения лечения методом ГИФТ являются:

  • бесплодие неясной этиологии;
  • бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза;
  • бесплодие, обусловленное цервикальным фактором при неэффективности лечения с помощью внутриматочной инсеминации спермой мужа в 4-6 циклах.

Сравнение результатов лечения бесплодия методом ГИФТ и стандартным ЭКО составляет 50% и 30%, соответственно. Особенно эффективно применение ГИФТ у супружеских пар с идиопатическим бесплодием.

Подготовка к ЭКО

До планируемого начала лечения ЭКО ваш врач может порекомендовать принимать противозачаточные таблетки. Это может показаться странным, ведь вы же наоборот хотите забеременеть. На самом деле было доказано, что использование противозачаточных таблеток перед циклом лечения значительно уменьшает риск синдрома гиперстимуляции и кист яичников и даже может увеличить шансы на успех.

Также лечащий врач может попросить вас фиксировать дни ваших овуляций путем построения графика базальной температуры тела или использовать специальные тесты на овуляцию. Как только вы обнаружили овуляцию, сразу же сообщите об этом врачу. Так как через некоторое время после этого вам будут назначены препараты для лечения бесплодия антагонист ГнРГ или агонист ГнРГ, такие как лупроном.

— Полная гемограмма, уровень сахара в крови, мочевина, АЛТ;- Гепатит В (HBs Ag); — ВИЧ.

— Тест семени в течение 6 месяцев; — Гепатит В (HBs Ag) — ВИЧ.

эко в гинекологии лечение

Также врач потребует от вас полный анализ крови и ультразвуковое исследование. Это называется вашей исходной работой крови и ультразвука. В работе крови врач будет смотреть уровень вашего эстрогена, в частности E2 или эстрадиола. Это делается для того чтобы убедиться, что ваши яичники «спят», ожидаемый эффект от приема лупрона или ГнРГ антагониста присутствует.

УЗИ же проводится с целью проверить размер ваших яичников, и отыскать кисты яичников. Если есть кисты, ваш врач будет решать, как с ними бороться. Иногда их лечение может откладываться на некоторый период , так как большинство кист со временем от приема уже назначенных аппаратов могут рассосаться самостоятельно.

ЗИФТ (ZIFT)

ЗИФТ — перенос зигот в маточные трубы. В отличие от ГИФТ, сущность ЗИФТ заключается в переносе в маточные трубы не гамет, а зигот — преэмбрионов, возникших как следствие оплодотворения ооцитов in vitro .

Основным морфологическим признаком зигот является наличие в яйцеклетке двух пронуклеусов — мужского и женского. Поэтому ЗИФТ, в отличие от ГИФТ, позволяет микроскопически установить факт оплодотворения, что имеет большое практическое значение, особенно при выраженной олигоастенозооспермии у мужа, неясном или иммунологическом бесплодии.

Показания для лечения бесплодия методом ЗИФТ:

  • бесплодие неясной этиологии;
  • бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза;
  • бесплодие, обусловленное цервикальным фактором при неэффективности лечения с помощью внутриматочной инсеминации спермой мужа в 4-6 циклах.
  • любое из перечисленных показаний в сочетании с мужским фактором бесплодия.

Техника переноса гамет и зигот при ГИФТ и ЗИФТ имеет свою специфику — это трансцервикальная катетеризация маточной трубы. Процедуру переноса при ЗИФТ и ГИФТ осуществляют под контролем трансабдоминального УЗИ. Всегда проводят катетеризацию только одной трубы (даже при наличии обеих проходимых) из-за опасности дополнительной травматизации. Число переносимых ооцитов или зародышей индивидуально и колеблется от 1 до 5.

Частота наступления беременности из расчета на число лечебных циклов составляет 28,6% и на число переносов эмбрионов — 48%.

Метод ЗИФТ применяется сравнительно редко, так как число пациенток с неизмененными маточными трубами невелико.

Этапы проведения ЭКО 

Первый этап – это гормональная стимуляция яичников, которая приводит к тому, что появляется сразу несколько яйцеклеток. Количество их зависит от выбранного протокола ЭКО, дозы гормональных препаратов, которые назначаются пациентке. В среднем образуется от 5 до 20 яйцеклеток – в то время как без лекарства, естественным путем, у женщины созревает всего одна яйцеклетка. Для ЭКО этого мало.

Этап стимуляции яичников длится около 10 дней, в течение которых пациентка должна будет прийти в клинику 2-3 раза на ультразвуковой мониторинг яичников.

Забор яйцеклеток

Следующий важный этап – это забор яйцеклеток и, в тот же день – оплодотворение. Забор яйцеклеток проходит под внутривенным обезболиванием, занимает это порядка 10-15 минут, никакого дискомфорта пациентка не испытывает, вся процедура проходит без каких-либо разрезов в брюшной полости, трансвагинально, под контролем ультразвука. В это же время супруг сдает сперму на оплодотворение.

После этого врачи соединяют яйцеклетки и сперму, в результате чего образуются эмбрионы.

На самом деле это происходит не в пробирке, как обычно говорят, а в чашках Петри, на специальных сложных питательных средах Эмбриологический этап занимает от трех до пяти дней. Если сперма мужа более-менее нормальная, то оплодотворение происходит посредством простого добавления к яйцеклеткам сперматозоидов. Если сперма малоактивна, применяют метод ИКСИ – интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов, когда сперматозоиды вводят в яйцеклетку вручную.

Третий этап – это перенос эмбрионов в матку. Это абсолютно безболезненный этап, занимает он всего несколько минут, никакого дискомфорта при этом пациентка не испытывает и через час она может покинуть клинику.

Через две недели после переноса эмбрионов виден результат работы репродуктолога. На сегодняшний день вероятность наступления беременности с первой попытки в среднем равна 45 процентам. Конечно, эта вероятность зависит от многих факторов, и, к примеру, при мужском факторе бесплодия, при низком качестве спермы, вероятность забеременеть меньше, около 35 процентов на одну попытку.

Вся процедура лечения методом ЭКО заключается в прохождении восьми основных фаз, каждая из которых подробно описаны ниже.

1. Фаза регулирования. Она представляет собой процесс подавления естественной выработки женщиной лютеинизирующего гормона (ЛГ). Этот гормон вызывает овуляцию и способствует заключительному этапу в созревании яйцеклетки. ЭКО лекарства позволяют регулировать циклы женщины, стимулируя фолликулы на яичниках и нескольких их яйцеклеток, которые будут собраны во время извлечения ооцитов.

В течение определенного периода времени перед началом сбора ооцита вам будут назначен прием оральных контрацептивов. Приблизительно за пять дней до приема последней таблетки вы можете пользоваться назальным спреем под названием Synarel. В течение четырех – семи дней после приема последней таблетки в установленную дату начнется стимуляция инъекции.

2. Фаза стимуляции суперовуляции.Лекарства, способствующие зачатию, назначаются женщине, чтобы повысить ее яйценоскость. Как правило, женщина производит одну яйцеклетку в месяц. Однако при лечении методом ЭКО прием определенных лекарственных препаратов дает возможность мягко стимулировать развитие сразу нескольких фолликулов в яичниках.

Для этих целей используются низкие дозы фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), что снижает вероятность большой стимуляции. Под воздействием этих гормонов в яичниках вырастает не одна-две яйцеклетки, как обычно, а 8-10, а то и больше. Это необходимо для повышения шансов на зачатие. Первый этап длится 12-14 дней.

3. Фаза мониторинга.Каждая женщина по-разному реагирует на стимуляцию от цикла к циклу. Поэтому для врачей очень важно контролировать, как пациентка отвечает на их методы лечения. Для этих целей используются все те же анализы крови и УЗИ, которые должны быть всегда в клинике. УЗИ проводятся регулярно обученными медсестрами для выявления зрелых фолликулов.

Как только ваше УЗИ подтверждает наличие ряда зрелых фолликулов, прежде чем собрать ооциты, необходимо провести заключительный этап. Его суть предполагает ввод однократной инъекции человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ) альфа, который почти идентичен с ЛГ и, следовательно, приводит к овуляции, как и в естественном цикле.

При недостаточном росте фолликулов или же если вы находитесь в опасности развития тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников, ваш цикл дальнейшей подготовки может быть отменен и  ввод хорионического гонадотропина (ХГЧ) не будет произведен. Если лечение будет отменено, потому что ваши яичники не реагируют на лекарства, ваш врач может порекомендовать прием других медицинских препаратов и ждать следующий цикл.

https://www.youtube.com/watch?v=_tF39ZxtjJ4

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Zeleno-Mama.ru
Adblock
detector