Герпесвирусная инфекция гинекология

Клинические проявления и симптомы

По особенностям клинических проявлений инфекции генитального герпеса подразделяют на типичный
и атипичный. Инкубационный период при генитальном герпесе в среднем
составляет 3-9 дней, в течение которых экспрессия вируса минимальна.

Острый период заболевания при типичной форме инфекции характеризуется
обширными эрозивно-язвенными высыпаниями на слизистой больших и малых
половых губ, промежности, влагалища, шейки матки. Ему всегда предшествует
продромальный период, сопровождающийся субъективными ощущениями в виде
боли, зуда, жжения, парастезий в области гениталий, а также общей
симптоматикой — недомоганием, ознобом, лихорадкой и т. д.

При этом в 13-35%
случаев наблюдается асептический менингит с тошнотой, рвотой, онемением
затылка, головной болью, однако все эти симптомы самостоятельно проходят с
появлением высыпаний. В 10-15% случаев может возникать сопутствующий
герпетический орофарингит. Длительность острого периода заболевания в
основном не превышает 8-10 дней, однако в редких случаях отмечается
затяжной характер высыпания.

Время эпителизации эрозий, образующихся из
лопнувших везикул, по мнению большинства исследователей, зависит от
особенностей иммунологической реактивности организма и его репаративных
способностей. В 50-60% острый период сопровождается региональным
лимфаденитом. Довольно часто при первичном эпизоде заболевания отмечается
поражение мочевой системы от незначительной дизурии до стойкой задержки
мочеиспускания, обусловленной отеком и резкой болезненностью в области
уретры за счет обширных герпетических язв или вовлечения в воспалительный
процесс слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры.

Для генитального
герпеса характерна фиксированность очагов высыпания. В зависимости от
локализации последних выделяют три стадии поражений: I стадия поражение
наружных гениталий; II стадия — влагалища и шейки матки; III стадия — матки
и области придатков. Однако подобная стадийность весьма условна.

После первичного эпизода заболевания под влиянием провоцирующих факторов
периодически возникают рецидивы инфекции. Стресс, менструация и половая
жизнь считаются ведущими провокаторами обострений. При генитальном герпесе
рецидивы возникают в 50-75% случаев, что значительно выше показателей
обострения при экстрагенитальной инфекции, это объясняется особенностями
антигенной структуры вируса второго типа.

Известно, что ВПГ-1 является
причиной 7-50% случаев первого эпизода генитального герпеса и только 2% рецидивов. Частота
рецидивов у многих пациентов с годами снижается. Однако довольно часто
после длительной ремиссии возникает период учащения рецидивов. Тяжесть
первичного эпизода и характер иммунного ответа на последний оказывают
влияние на последующую частоту рецидивов.

В зависимости от частоты обострений выделяют 3 степени тяжести ГП тяжелое
течение — ремиссии от нескольких дней до 6 недель; средней тяжести-ремиссии
от 2 до 3 месяцев; легкое — ремиссии не менее 4 месяцев.

Клиническая картина рецидивов хронической генитальной герпетической
инфекции разнообразна. В 50-85% случаев ей сопутствует продромальный период
в виде чувства жжения, зуда, болезненности в очаге поражения. В 25%
выявляется болевой синдром, при этом боль иррадиирует в ногу, пах, ягодицу.
В 10% случаев появляется лимфаденит, общее недомогание, озноб.

Герпесвирусная инфекция гинекология

В 70%
случаев во время рецидива вместо истинной язвы визуализируются
микроскопические везикулезно-язвенные очаги. В ряде случаев при рецидиве
вообще не обнаруживаются видимые высыпания, а появляются отечность, зуд,
чувство дискомфорта половых органов, и такое обострение без дополнительных
лабораторных методов трудно диагностировать.

Диссеминация генитального герпеса наблюдается крайне редко, только в
случаях тяжелой сопутствующей хронической инфекции, либо у больных с
выраженным наследственным или приобретенным иммунодефицитом.

Диагностическим критерием наличия генитального герпеса в основном являются
местные проявления заболевания. Однако при атипичных и стертых рецидивах
отсутствует манифестный признак инфекции — сгруппированные везикулы,
наполненные серозной жидкостью, трансформирующиеся в эрозии и язвы, что в
значительной степени затрудняет постановку диагноза.

В настоящее время в 40-75% случаев генитальный герпес протекает атипично —
без появления характерных герпетических высыпаний, включая первичный
эпизод.

Большинство женщин, имеющих симптомы заболеваний наружных половых органов, согласно
данным А. В. MacLeam и соавт. жалуются на зуд, реже на боль в области наружных
половых органов, поверхностную диспареунию, или на видимые поражение вульвы, которые
могут быть белыми, красными или пигментированными, а также приподнятыми или изъязвленными.

ПОДРОБНОСТИ:   Миопия 1 степени что это такое

Подобные жалобы могут быть следствием:

  1. Инфекций, включая грибковые, педикулеза, остриц, генитального герпеса или человеческого папилломовируса;
  2. Дерматологических заболеваний (экзема, контактный дерматит, псориаз, красный плоский лишай);
  3. Нарушений гигиены (избыточное или несоответствующее использование солей для ванны, масел, губок, влагалищных дезодорантов, антисептиков);
  4. Вторичных проявлений экстрагенитальных заболеваний (диабет, хроническая почечная недостаточность, цирроз, гемохроматозит.д.);
  5. Неопухолевых эпителиальных заболеваний вульвы, включая lichen sclerosus и сквамозную гиперплазию. Термином «неопухолевые эпителиальные заболевания», рекомендуемым Международным Обществом Изучения Заболеваний Вульвы и Международным Обществом патологов-гинекологов, заменяют прежний термин-дистрофия вульвы;
  6. Опухолевых поражений вульвы, включая болезнь Педжета.

В связи с наличием такого многообразия заболеваний вульвы, с которыми необходимо
дифференцировать атипичные формы генитального герпеса, становится понятной необходимость обязательного
лабораторного подтверждения каждого случая генитального герпеса.

Сероэпидемиологические исследования показали огромную разницу между
распространенностью серопозитивности ВПГ-2 и клинической инфекцией.

В настоящее время наибольшую значимость приобретает атипичный вариант генитального герпеса, который
может встречаться в виде отечной или зудящей форм. В нашей стране эти формы течения
инфекции имеют особую актуальность, так как в раннем детстве большинство российской
популяции инфицируется первым типом герпеса.

Предшествующая экстрагенитальная
инфекция с одной стороны уменьшает риск инфицирования вторым типом вируса, а с другой
— ассоциируется с более высоким процентом субклинических и атипично протекающих форм
генитального герпеса. Поэтому для развитых стран Европы и США наиболее характерна типичная форма
генитального герпеса, в то время как для развивающихся стран с низким
социально-экономическим развитием — атипичное или бессимптомное течение инфекции.

Даже в пределах США имеются значительные различия в инфицировании первым типом
вируса, так AT к ВПГ-2 у белого населения обнаруживаются гораздо реже в сравнении с
негроидной расой, в связи с чем у них заболевание чаще протекает атипично, поэтому
они не обращаются за специализированной помощью и распространяют заболевание.

Одним из недавно раскрытых аспектов генитального герпеса является бессимптомное вирусовыделение.
Инаппарантная или бессимптомная форма генитального герпеса встречается в 17-25% случаев герпетической
инфекции. Особенности клинического проявления заключаются в отсутствии как
субъективных жалоб, а также и поражений кожи и слизистых при условиях активного
выделения вируса из урогенитального тракта.

Такой тип выделения вируса
зарегистрирован как у женщин, так и мужчин, а вирус выделяется как из внутренних, так
и наружных половых органов. Кроме передачи вируса простого герпеса сексуальному партнеру, бессимптомное
выделение вируса, очевидно, является важным источником неонатальной инфекции и
является причиной, по крайней мере, 50% всей инфекции новорожденных.

Первый клинический эпизод первичного ГГ — истинное проявление первичной герпетической инфекции.

У пациенток, которые никогда не отмечали у себя симптомы ГГ и у которых в крови отсутствуют антитела к ВПГ, в среднем через 3—9 суток после полового контакта с инфицированным в области наружных половых органов появляются сгруппированные болезненные пузырьки, которые превращаются в пустулы, вскрывающиеся с образованием язв и серых корочек.

У женщин герпетические высыпания располагаются во влагалище, на половых губах и в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. Внешний вид шейки матки обычно не изменен, однако иногда поверхность ее может быть гиперемированной, рыхлой, покрытой эрозиями и гнойным экссудатом. Новые высыпания могут появляться на протяжении 7—10 суток от начала заболевания, сопровождаются болью, зудом, парестезией, повышением температуры тела, ознобом, недомоганием, лимфаденитом, дизурическими явлениями (в 80% случаев возникают до появления высыпаний).

В 13—35% случаев может наблюдаться асептический менингит с тошнотой, рвотой, онемением затылка, светобоязнью, головной болью.

У 80% пациенток инфицирование ВПГ не сопровождается клиническими проявлениями.

Инкубационный период герпетической инфекции обычно составляет 2-12 дней, начало может быть как острым, так и постепенным, часто первичная инфекция вовсе остается незамеченной больным, течение заболевания становится рецидивирующим. Рецидивы могут возникать как 2-3 раза в год, так и крайне редко – 1-2 раза в 10 лет и реже.

Диагностика генитального герпеса

По мере появления более эффективных средств лечения и предупреждения герпесвирусной
инфекции лабораторная диагностика приобретает все большее значение, особенно это
касается ее атипичных форм и бессимптомного вирусоносительства. Однако в настоящее
время все диагностические реагенты выпускаются на коммерческой основе.

Диагностика генитального герпеса в настоящее время проводится по трем методическим направлениям:

ПОДРОБНОСТИ:   Обсервация в роддоме - что это?

  1. Выделение вируса из клинического материала и его идентификация (культуральный метод).
  2. Обнаружение возбудителя и его компонентов непосредственно в клиническом материале, взятом от больных (быстрая диагностика) (метод ИФА, МФА, ДОТ-гибридизации).
  3. Серодиагностика.

В зависимости от материального и технического оснащения для обнаружения вируса
герпеса можно использовать следующие диагностические методы:

  1. вирусологические;
  2. цитоморфологические;
  3. выявление антигенов ВПП;
  4. регистрация иммунного ответа;
  5. молекулярно-генетическая диагностика.

Диагностика генитального герпеса, независимо от клинического варианта и уровня
поражения половой системы, базируется на выявлении с помощью современных методов
экспресс-диагностики возбудителя или его компонентов непосредственно в очаге
поражения — половой тракт. Вирусспецифические антитела являются важными, но, как
правило, дополнительными маркерами заболевания.

Выбор конкретных методов диагностики при вирусе простого герпеса инфекции определяется характером течения
инфекции, локализаций герпетических поражений, а также объективными возможностями
иммунологической или вирусологической лаборатории лечебного учреждения. В острой
стадии герпетической инфекции вирус выявляется с высокой степенью достоверности всеми
лабораторными методами, в то время как в стадии ремиссии предпочтительно использовать
высокочувствительные тесты (метод ДОТ-гибридизации).

Диагностику герпетической инфекции проводят с помощью вирусологического анализа содержимого везикул и соскоба эрозий. Кроме того, возбудитель может быть выделен из крови, мочи, слюны, спермы, смывов из носоглотки, ликвора. В случае посмертной диагностики возбудителя выделяют из биоптатов тканей. Выделение вируса простого герпеса не дает достаточных диагностических данных об активности процесса.

К дополнительным методикам диагностирования можно отнести РНИФ мазков-отпечатков (выявляются гигантские многоядерные клетки с включениями Коудри типа А), РСК, РН, ИФА в парных сыворотках. Исследование иммуноглобулинов: нарастание титра иммуноглобулинов М говорит о первичном поражении, а иммуноглобулина G – о рецидиве. В последнее время распространенным методом диагностики герпетической инфекции является ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Этиология и патогенез

■ ВПГ-2 — наиболее часто;

■ ВПГ-1 — обычно вызывает поражение губ, лица, рук, туловища, однако в последние годы увеличилась частота ГГ, вызванного этим вирусом, что, по всей видимости, связано с возросшей популярностью орогенитального секса.

Инфицирование происходит при половом контакте с партнером, у которого имеется клинически проявляющаяся или бессимптомная герпетическая инфекция.

Первичное заражение сопровождается размножением вируса в месте инвазии, затем он перемещается по нервному стволу или распространяется гематогенным путем.

Установлено, что ВПГ может длительно персистировать в коже и слизистых оболочках, а также в половых секретах.

В латентном состоянии вирус находится в паравертебральных ганглиях пояснично-крестцового отдела позвоночника на протяжении всей жизни человека.

Эпизодическое лечение генитального герпеса

Использование АЦ при первичной инфекции или в продромальном периоде по 200 мг 5 раз в
день в течение 5 дней способствует не только укорочению продолжительности и тяжести
обострений, уменьшению времени выделения вируса, но и в 18% случаев предотвращает
появление высыпаний. Однако он практически не оказывает влияния на болевые проявления
и практически не увеличивает период ремиссии.

Супрессивное лечение генитального герпеса

Супрессивная терапия должна назначаться больным с 6 и более обострениями в год (при
тяжелом течении герпеса и особенно при менструальном герпесе). Режим супрессивной
терапии первоначально предусматривал прием АЦ по 200 мг 4 раза в день или по 400 мг 2
раза в день непрерывно в течение 8-12 месяцев. Установлено, что при таком режиме
приема препарата продолжительность ремиссии удлиняется.

Биодоступность перорально вводимого ацикловира составляет всего 15-21%, поэтому в
течение последних 10 лет с целью повышения его эффективности разрабатывались
различные аминокислотные эфиры ацикловира.

Всего было синтезировано более 18 аминокислотных эфиров. L-валиловый эфир
(ва-лацикловир-НС1) — валтрекс, показал биодоступность, равную 63%. В отличие от
ацикловира валацикловир под влиянием фермента валацикловир-гидролазы хорошо
всасывается в кишечнике и быстро метаболизируется в печени, полностью превращаясь в
ацикловир.

Таким образом, при лечении генитального герпеса валацикловиром отмечена более высокая его эффективность
и простой режим дозировки (1-2 раза в день) в сравнении с пятикратным режимом приема
ацикловира.


В 1994 г. в Великобритании был впервые разрешен к применению новый
противогерпетический препарат-фамцикловир. Фам-цикловир-диацетил-6-дезоксипроизводное
пенцикловира. Фамвир обладает высокой биодоступностью (77%). Фамвир используют в дозе
250 мг 2 раза в день.

Однако ни ацикловир, ни другие противовирусные агенты — фамцикловир, валацикловир —
не предотвращают ни перехода вируса в латентное состояние, ни возникновения рецидивов
после их отмены, ни передачи инфекции, а также, к сожалению, не влияют на
естественное течение этой инфекции, в плане полного излечения.

ПОДРОБНОСТИ:   Хитозан тяньши в гинекологии

Поэтому на протяжении последних 2-х десятилетий ученые изыскивают методы
непосредственного воздействия на иммунную систему больных генитальным герпесом с целью стимуляции
специфических и неспецифических ее факторов, тем самым способствуя блокаде
репродукции вируса.

Поэтому для активации клеточного иммунитета в фазе иммунного ответа, его
иммунокоррекции и десенсибилизации следует применять в фазе ремиссии герпетическую
вакцину.

Вакцинация преследует 2 цели: предупреждение первичной инфекции и возникновения
состояния латентности, а также предупреждение или уменьшение клинических проявлений
болезни. Однако на сегодняшний день нет однозначных убедительных данных об абсолютной
пользе вакцин для лечения больных с рецидивирующей герпетической инфекцией. Тем не
менее, это один из наиболее эффективных альтернативных вариантов лечения такого
хронического заболевания.

Вакцинотерапия хронической ВПГ-инфекции продлевает ремиссию вплоть до полного
прекращения рецидивов и обеспечивает в дальнейшем более легкое течение заболевания.

Л.А. MAPЧЕНКO

Беременность и инфекционные болезни, подробнее…

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика ГГ, независимо от клинического варианта течения и уровня поражения половой системы, базируется на выявлении возбудителя или его компонентов непосредственно в очаге поражения — половом тракте.

Материалом для исследования служат соскобы эпителиальных клеток наружных половых органов (вульвы) и/или влагалища, цервикального канала, эндометрий.

Лабораторная диагностика инфекции, вызванной ВПГ, не требуется только в том случае, если клиническая картина поражения столь типична, что позволяет поставить диагноз с высокой степенью достоверности.

■ вирусологические;

■ цитологические;

— выявление антигена ВПГ (реакции прямой и непрямой иммунофлуоресценции, иммуноферментный анализ);

— выявление антител в сыворотке крови (иммуноферментный анализ);

■ молекулярно-биологические (полимеразная цепная реакция (ПЦР), дот-гибридизация).

Наиболее приемлемыми для клинической практики методами экспресс-диагностики герпетической инфекции у женщин являются тест-системы, с помощью которых непосредственно в очаге поражения выявляются специфические нуклеотидные последовательности вирусной ДНК (метод дот-гибридизации, ПЦР) или вирусный антиген.

Диагностические системы для определения вирус-специфических антител в крови нельзя использовать в качестве самостоятельного метода диагностики ГГ, однако в комплексе с ранее описанными методами определение титра антител в сыворотке крови может явиться дополнительным маркером заболевания.

■ сифилисом;

■ красным плоским лишаем;

■ болезнью Бехчета;

■ урогенитальным кандидозом;

■ болезнью Крона;

■ чесоткой;

■ пузырчаткой;

■ стрептококковым импетиго.

Клинические рекомендации

■ уменьшение выраженности клинических проявлений;

■ предупреждение развития рецидивов;

■ профилактика передачи инфекции половому партнеру или новорожденному.

■ применение противовирусных ЛС;

■ иммунотерапия;

■ комбинация противовирусных ЛС с иммуномодуляторами.

■ частоту рецидивов и тяжесть клинического течения ГГ;

Терапия противовирусными ЛС

■ эпизодическая терапия;

■ превентивная супрессивная терапия. 

Ацикловир внутрь 200 мг 5 р/сут,

5 сут или Валацикловир внутрь 500 мг 2 р/сут,

5 сут или Фамцикловир внутрь 250 мг 2 р/сут, 5 сут.

Повидон-йод во влагалище 200 мг (1 свеча) 2 р/сут, 7 дней или 1 раз перед сном, 14 дней. 

■ пациенткам с тяжелыми и частыми рецидивами ГГ (более 6 обострений в год, менструальный герпес);

■ в парах, в которых один из партнеров не инфицирован ГГ и у которого отсутствуют антитела в крови, с целью профилактики передачи инфекции;

■ при наличии выраженных психосоциальных и психосексуальных реакций на рецидивы;

■ при значительном влиянии инфекции на качество жизни пациента.

Ацикловир внутрь 200 мг 4 р/сут или 

400 мг 2 р/сут, длительно или 

Валацикловир внутрь 500 мг 1 р/сут, длительно.

Иммунная терапия

Двуспиральная РНК лизата дрожжей Sacchazamyces cerеviciае в/м 2 мл 1 р/сут через сутки, 5 инъекций или

Интерферон альфа-Zb в прямую кишку 1 млн МЕ (1 свеча) 1 р/сут, 10 сут или

Синтетический гексапептид в/м 1 мл 1 р/сут через сутки, 5 инъекций или

Синтетический мурамилдипептид внутрь 1 табл. 2 р/сут, 10 сут или

Циклоферон в/м 0,25 г 1 р/сут через сутки, 10 инъекций. 

Герпетическая вакцина в/к 0,25 мл

1 раз в 3 дня, 5 инъекций, перерыв

2 нед, затем 0,25 мл 1 раз в 7 дней, 5 инъекций.

■ профилактика инфицирования;

■ предупреждение рецидивов ГГ;

■ уменьшение выраженности клинических проявлений ГГ.

Через 6 месяцев по такой же схеме проводят ревакцинацию.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Zeleno-Mama.ru