Порядок диагностики и лечения неотложных состояний в гинекологии «острый живот» в гинекологии

Эмбриология

Большая, верхняя, часть В. развивается за счет так наз. маточно-влагалищного канала, образовавшегося в результате слияния парамезонефральных протоков (ductus paramesonephricus); меньшая, нижняя, часть В. и его преддверие происходят за счет моче-половой пазухи (sinus urogenitalis). Закладка В. представляет собой сплошную эпителиальную влагалищную пластинку (рис.

1), к-рая растет в длину и в конце третьего месяца внутриутробной жизни по длине равна матке. Затем в верхнем и нижнем ее концах постепенно формируются просветы, распространяющиеся почти на всю длину пластинки. В результате влагалищная пластинка превращается в полый орган. Если просвета не образуется, то возникает атрезия.

В большинстве случаев к моменту рождения просвет В. развит не полностью; даже в течение первых лет жизни ребенка просвет В. местами может быть целиком заполнен эпителием. Равномерный рост В. в длину и в толщину длится до середины эмбрионального периода. Но участок, граничащий со стенкой мочеполовой пазухи в этом росте почти не участвует.

В результате этого здесь появляется круговая складка, к-рая после образования просвета во В. представляет собой кольцевидный диск, расположенный на будущей границе В. и его преддверия; это и есть закладка девственной плевы (hymen). Позже плева сдавливается с боков и в большинстве случаев превращается в поперечную складку полулунной формы, сужающую вход во В.;

реже остается циркулярная складка (hymen annularis). Вначале В. не отделено от матки. Отделение В. от влагалищной части шейки матки происходит путем бурного разрастания эпителия влагалищной пластинки и врастания его в окружающую мезенхиму с образованием эпителиального валика в месте будущей границы.

Шейка матки

Шейка матки — нижняя цилиндрическая или коническая часть матки, которая расположена ниже перешейка. Спереди, в верхней части шейки, внутренний зев размещается примерно на уровне перехода брюшины на мочевой пузырь. Влагалище присоединяется в косом направлении примерно посередине шейки матки и образует 4 свода: больше переднее, меньше заднее и два боковых.

На уровне сводов влагалища шейка разделяется на две части: нижнюю — влагалищную и верхнюю — надвлагалищную. Надвлагалищная часть шейки на задней поверхности покрыта брюшиной и по бокам окружена рыхлой жировой соединительной тканью — параметрией. По бокам шейку удерживают кардинальные (главные, поперечные шейные, Макенродта) связи, которые являются продолжением внутренней фасции таза (фасции Купера). Спереди шейку матки отделяет от мочевого пузыря слой рыхлой соединительной ткани.

Канал шейки матки (цервикальный канал, эндоцервикса) имеет веретенообразную форму и является наиболее широким в средней части. Его длина варьирует от 2,5 до 3 см, ширина может достигать 7-8 мм. Ширина цервикального канала зависит от количества родов, гормональных влияний. Цервикальный канал открывается в полость матки внутренним зевом, во влагалище — наружным зевом. Наружный зев локализуется в нижнем конце влагалищной части шейки матки и варьирует по форме.

До родов наружный зев имеет маленький, правильный, округлое отверстие, после родов он становится уплощенным, поперечным и разделяет шейку матки на переднюю и заднюю губы. При значительных разрывах шейки матки во время родов наружный зев приобретает неправильную, узловатую или звездчатую ​​форму. Форма наружного зева шейки матки может иметь юридическое значение (наличие родов через естественные родовые пути).

Шейка матки состоит преимущественно из соединительной ткани, содержащей коллагеновые, эластичные волокна, кровеносные сосуды и небольшое количество гладких мышечных волокон. Переходная зона между коллагеновой тканью шейки матки и мышечной тканью тела матки составляет около 10 мм.

Слизистая оболочка цервикального канала состоит из одного слоя высоких ресничных цилиндрических клеток, которые размещаются на тонкой базальной мембране. Ядра находятся в базальной позиции, цитоплазма содержит муцин. При закупорке выводных протоков шеечных желез образуются ретенционные кисты, или фолликулы.

В норме плоский эпителий влагалищной части шейки матки и цилиндрический эпителий цервикального канала образуют четкую демаркационную линию близко к наружного зева — плоскоклеточно-цилиндрическое соединение. В ответ на воспалительный процесс или травму плоский эпителий может распространяться вверх на цервикальный канал (от 1/3 в 1/2 канала), что особенно заметно у женщин с деформацией шейки матки вследствие родов. В некоторых случаях цилиндрический эпителий выступает за наружный зев (врожденный эктропион).

Кровоснабжение шейки и тела матки имеет тесные взаимосвязи. Артериальная кровь попадает в шейку матки через нисходящую ветвь маточной артерии. Эта шеечная артерия проходит с латеральной стороны шейки матки и образует коронарные артерии, которые кругом окружают шейку. Нечетные артерии влагалища (влагалищные ветви маточной артерии) проходят продольно посередине передней и задней частей шейки и влагалища.

Существуют многочисленные анастомозы между этими сосудами и влагалищными и средними геморроидальными артериями. Вены шейки матки сопровождают одноименные артерии. Лимфатический дренаж шейки матки сложный и содержит различные группы лимфоузлов. Основными регионарными лимфоузлами шейки матки является запирательный;

Строма эндоцервикса содержит многочисленные нервные окончания. Чувствительные нервные волокна сопровождают парасимпатические волокна ко второму, третьему и четвертому крестцовым сегментам.

Больше артериальное кровоснабжение шейки матки наблюдается в латеральных стенках шейки, в позиции на 3 и 9 часов. Глубокий восьмеркообразный шов через слизистую оболочку влагалища и шеечную строму проведен на 3 и 9 часов может помочь остановить тяжелое кровотечение, например при конусообразной биопсии шейки матки. Если этот шов наложен слишком высоко в сводах влагалища, существует опасность повреждения или захвата дистального отдела мочеточника.

Зона трансформации шейки матки (переходная зона между плоским и цилиндрическим эпителием) является важным анатомическим ориентиром для клиницистов. Локализация зоны трансформации по отношению к продольной оси шейки матки зависит от возраста и гормонального статуса женщины. В зоне трансформации обычно начинается дисплазия эпителия шейки матки.

Шейка матки имеет много нервных окончаний. С этим фактом связывают возможность массовагального рефлекса при трансцервикальных процедурах. Так, при введении внутриматочной спирали у некоторых женщин может развиваться брадикардия. Сенсорная иннервация экзоцервикса менее выраженной, чем эндоцервикса или внешней кожи.

Анатомия и гистология

В глубине женского влагалища располагается шейка матки, которая выглядит как плотный округлый валик. Шейка матки имеет отверстие — так называемый цервикальный канал шейки матки. Вход в него закрыт плотной слизисто пробкой, и поэтому вводимые во влагалище предметы (например, тампоны) никак не могут пройти в матку.

Кроме того, вопреки распространенному мнению, во влагалище находится мало нервных окончаний, поэтому оно не так чувствительно и не является главной эрогенной зоной женщины. Наиболее же чувствительной из половых органов женщины является вульва.

В последнее время в специальной медицинской и сексологической литературе при рассмотрении строения женщин много внимания уделяется так называемой точке G, расположенной во влагалище и способной доставить массу приятных ощущений во время полового акта. Впервые эту точку описал доктор Грефенберг, и с тех пор ведутся споры, действительно ли она существует.

Вместе с тем, доказано, что на передней стенке влагалища, на глубине примерно 2–3 см есть участок, чуть плотный на ощупь, диаметром около 1 см, стимуляция которого действительно дает сильные ощущения и делает оргазм более полным. При этом точку G можно сравнить с простатой у мужчины, так как, помимо обычного влагалищного секрета, она выделяет специфическую жидкость.

Если же вы затрудняетесь найти подобный участок у себя, не стоит отчаиваться. Помните, что у каждой женщины свои физиологические особенности и размеры женского влагалища, и эрогенные зоны у всех могут различаться. Кроме того, в данном вопросе очень многое зависит от опыта вашего партнера.

Рис. 1. Развитие матки и влагалища у зародыша человека

В. располагается под углом к вертикальной линии, открытым кпереди (рис. 2). Оно охватывает шейку матки и заканчивается в области преддверия В. (vestibulum vaginae) ямкой преддверия В. (fossa vestibuli vaginae). У девственниц дно преддверия и его нижний конец ограничены девственной плевой (см.). Направляясь из полости таза к преддверию, В.

проходит через моче-половую диафрагму (diaphragma urogenitale). Между стенками В. и влагалищной частью шейки матки образуются углубления — передний и задний своды влагалища (fornix vaginae ant. et fornix vaginae post.). Задний свод наиболее глубокий. В. имеет две стенки: переднюю (paries ant.) и заднюю (paries post.

Стенка В. состоит из трех слоев — слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек (tunica mucosa, tunica muscularis et tunica adventitia).

Слизистая оболочка, выстилающая В. изнутри, собрана в многочисленные поперечные складки (rugae vaginales), более выраженные в нижних отделах (рис. 3). Они образуют вдоль В. (за исключением его верхнего отдела) два продольных столба: задний (columna rugarum post.) и передний (columna rugarum ant.). Нижняя часть переднего столба вдается в просвет В. и образует мочеиспускательный киль В. (carina Urethralis vaginae). В этом месте к наружной поверхности В. примыкает мочеиспускательный канал.

В. выстлано многослойным неороговевающим плоским эпителием, претерпевающим ритмические изменения в последовательных стадиях менструального цикла и во время беременности. Железы отсутствуют в слизистой оболочке. Подслизистой оболочки во В. нет, и собственно мышечный слой слизистой оболочки непосредственно переходит в мышечную оболочку.

Мышечная оболочка В. образована в основном продольно идущими пучками гладких мышечных клеток, но между последними всегда имеется большее или меньшее количество циркулярно ориентированных пучков. Адвентициальная оболочка В. образована рыхлой волокнистой соединительной тканыо, связывающей его с соседними органами.

Кровоснабжение В. осуществляется маточной артерией (a. uterina), а также ветвями нижней мочепузырной артерии (a. vesicalis inf.), средней прямокишечной артерии (а. rectalis media) и внутренней половой артерии (a. pudenda interna). В адвентиции В. и вокруг него имеются многочисленные вены, формирующие влагалищное венозное сплетение;

Лимфатические сосуды идут от верхней и средней трети влагалища во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые лимф, узлы (nodi lymphatici sacrales), а от нижней трети и преддверия — в глубокие и поверхностные паховые лимф, узлы (nodi lymphatici inguinales superficiales et nodi lymphatici inguinales profundi). Сосуды эти берут начало из сетей, образованных капиллярами, к-рыми богато снабжена стенка В.

Иннервируется В. вегетативной нервной системой: симпатическая иннервация осуществляется ветвями нижнего подчревного сплетения (plexus hypogastrica inf.), а парасимпатическая — внутренностными тазовыми нервами (nn. splanchnici pelvini). Чувствительная иннервация В. происходит за счет ветвей крестцовых спинномозговых нервов (nn. spinales sacrales).

Возрастные и функциональные особенности

В. новорожденных сочно, слизистая оболочка развита хорошо, реакция влагалищного содержимого кислая. Это состояние В. новорожденной объясняется влиянием половых гормонов, которые вырабатываются плацентой (эстрогены и прогестерон) и передаются плоду. Уже к первому месяцу жизни и до начала полового созревания половые органы девочки, в т. ч.

и влагалище, находятся в инфантильном состоянии. Содержимое В. скудное, реакция щелочная или нейтральная. С развитием функции яичников возникают изменения и во В.: происходит циклическое кровенаполнение стенок В., толщина эпителиального покрова увеличивается. В эпителии В. также наблюдаются циклические изменения.

Возрастные особенности в строении эпителия В.: у новорожденных — низкий, однослойный эпителий; в детородном возрасте — высокий, многослойный; у женщин в климактерическом периоде — многослойный, утолщенный соответственно циклическим колебаниям еще полностью не угасшей функции яичников; в преклонном возрасте — низкий многослойный.

В цитоплазме многослойного плоского эпителия В. содержится гликоген, что связано с насыщением организма женщины эстрогенами. У девочек и у женщин в менопаузе гликогена в эпителиальных клетках В. очень мало. Максимальное его количество обнаруживается у женщин зрелого возраста в первой фазе менструального цикла (цветн. рис. 19).

глубокие своды в гинекологии

В функциональном отношении В. делится на два отдела. Верхняя, расширенная, часть В. обладает способностью активно сокращаться, нижняя, суженная,— более пассивная. В. может менять свою форму, диаметр и глубину при сокращении мышц тазового дна, матки и мышечных элементов ее связочного аппарата.

В. играет активную роль в процессе оплодотворения. В период полового возбуждения происходит резкое кровенаполнение его вен, увеличивается транссудация в просвет В., несколько увеличивается pH его содержимого, происходит удлинение верхних двух третей В. Слизистая оболочка В. способна всасывать плазму спермы после coitus, простогландины E и F, вырабатываемые семенными пузырьками.

В родах В. сильно растягивается; через неделю после родов благодаря эластичности стенок происходит сокращение влагалищной трубки, хотя просвет ее остается более широким, чем до родов.

Яичник

Яичник — женская половая железа, продуцирующая женские половые клетки и женские половые гормоны. Это парный овальный орган несколько сероватого цвета, который по форме и размеру напоминает большой миндаль. Поверхность яичника взрослой женщины имеет признаки предыдущих овуляций. Яичники содержат 1-2 млн ооцитов при рождении девочки. В течение репродуктивного периода жизни женщины около 8000 фолликулов начинают развитие.

Рост многих фолликулов прерывается на разных стадиях развития, но 300-500 фолликулов могут созревать. Размер и положение яичников зависят от возраста женщины и наличия родов. В течение репродуктивного периода размеры яичников обычно не превышают 1,5 см Х2,5 см х 4 см, а масса колеблется от 3 до 6 г.

У женщины, которая не рожала, в положении стоя длинная ось яичника является вертикальной. У не рожавших женщин яичники размещаются в верхней части брюшной полости в углублении брюшины — яичниковой ямке. К яичниковой ямке непосредственно примыкают наружные подвздошные сосуды, мочеточник, запирательные сосуды и нервы.

В яичнике различают две поверхности — медиальную, возвращенную в сторону брюшной полости, и боковую, возвращенную к стенке таза; два конца — маточный и трубный; два края — выпуклый свободный и брыжеечный. В брыжеечном крае находятся ворота яичника, через которые в яичник проходят сосуды и нервы.

Существуют три важные связи, которые определяют анатомическую мобильность яичников. Задняя часть широкой связки матки образует брыжейку яичника — мезоварий, который прикрепляется к переднему краю яичника. Мезоварий содержит сосудистые анастомозы яичниковой и маточной артерий, венозные сплетения и латеральный конец собственной связки яичника. Собственная связка яичника представляет собой узкий, короткий, фиброзный валик простирается от нижнего полюса яичника к матке.

Лейкотазовая связка образует верхнебокову часть широкой связки матки. Лейкотазовая связка содержит яичниковые артерию, вену и нервы и проходит от верхнего полюса яичника к боковой стенке таза.

Гистологически яичник делится на внешнее корковое вещество (кору) и внутреннее мозговое вещество (мозг). Снаружи яичник выстлан одним слоем поверхностного целомического кубоидального (цилиндрического) эпителия (старое название «зародышевый», или «герминальный» эпителий). Эпителий отделяется от подчиненной стромы с помощью базальной мембраны и белковой оболочки.

Мозговое вещество содержит яичниковые сосуды и строму. В строме выявляются многогранные гилюсные клетки, которые являются аналогичными интерстициальным клеткам (клеткам Лейдига) в яичках.

Содержимое влагалища

В просвете В. содержится 0,5—1,5 мл жидкости, образующейся за счет транссудата из кровеносных и лимф, сосудов, и слизи, к-рая вырабатывается эпителиальными клетками желез эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала. Содержимое В. имеет беловатый цвет, что обусловлено примесью клеток влагалищного многослойного плоского эпителия, и специфический запах, связанный с наличием триметиламина;

Эмбриональные остатки

Придаток яичника находится в соединительной ткани широкой связки матки вблизи мезосальпинкса и содержит многочисленные узкие вертикальные трубочки, выстланные реснитчатым эпителием. Эти трубочки в верхнем их конце собираются в продольный канал, который проходит под маточной трубой и дальше по боковому краю матки и заканчивается у внутреннего зева.

Прияичник является также остатком Вольфовой протоки и эмбриологически является аналогом головки надъяичка у мужчин. Краниальная часть придатка яичника получила название надъяичника или органа Розенмюллера. Обычно у взрослых женщин прияичник исчезает, но может быть источником образования кист.

Кровоснабжение яичников осуществляется яичниковыми артериями, которые берут свое начало непосредственно от аорты ниже уровня отхождения почечных артерий. Яичниковая артерия проходит ретроперитонеально, затем пересекает переднюю поверхность большой поясничной мышцы и внутренние подвздошные сосуды, входит в лейкотазовую связку и ворота яичника и достигает мезовариума в широкой связке матки.

Левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену, а правая — в нижнюю полую вену. Лимфа от яичников оттекает к парааортальным лимфатическим узлам на уровне почечных сосудов, но метастазы рака яичников могут проявляться и в подвздошных лимфоузлах. Симпатические и парасимпатические нервные волокна проходят рядом с яичниковыми сосудами и сочетаются с яичниковым, гипогастральным и аортальным сплетениями.

Методы исследования

Методы исследования В.: при помощи зеркал, кольпоскопия (см.), внутреннее пальцевое исследование, комбинированное прямокишечновлагалищное исследование с использованием лабораторных методов (важными показателями состояния В. являются степень чистоты, Цитол. картина влагалищного содержимого), при необходимости следует прибегнуть к гистол, исследованию материала.

Для осмотра В. у девственниц можно использовать вагиноскоп с осветительной системой, кольпоскоп системы А. Г. Кана, торакоскоп с прямой оптикой. Рентгенол, обследование женщин при аномалиях В. позволяет видеть размеры, положение В., выявить аномалии развития других органов. Для суждения о функциональном состоянии В. можно использовать динамическую рентгенокольпографию.

Флора влагалища. Во В. здоровых женщин обычно присутствуют палочки Дедерлейна, которые могут быть неодинакового видового состава. У женщин вне беременности чаще встречаются Lactobacillus fermenti и Lactobacillus plantarum, у беременных — Lactobacillus acidophilus.

В соответствии с характером клеточного содержимого и микрофлоры В. различается четыре степени его чистоты (цветн. рис. 15—18). При первой степени чистоты в нем присутствуют только клетки эпителия и палочки Дедерлейна; реакция влагалищного содержимого кислая (pH 4,0—4,5). При второй степени чистоты палочек Дедерлейна во В.

содержится меньше, в небольшом количестве появляются лейкоциты, грамположительные диплококки; в мазке по-прежнему много клеток эпителия, реакция содержимого В. кислая (pH 5,0—5,5). Третья степень чистоты характеризуется наличием малого количества палочек Дедерлейна, значительным увеличением в мазке лейкоцитов, а также разнообразной микрофлорой;

реакция содержимого В. слабокислая или слабощелочная (pH 6,0—7,2). При четвертой степени чистоты палочки Дедерлейна во В. отсутствуют, вместо них в большом количестве обнаруживаются различные микробы: стрептококки, стафилококки, кишечная палочка; нередко возможны влагалищные трихомонады. Из клеточных элементов преобладают лейкоциты.

Цитологическая картина влагалища

Эпителий В. подвергается изменениям в зависимости от фаз менструального цикла. Клеточный состав вагинального содержимого является биол, тестом гормонального влияния половых желез. В содержимом В. различают три основных вида эпителиальных клеток: поверхностные, промежуточные и базальные. Поверхностные клетки делятся на ороговевающие и неороговевающие.

Кроме базальных клеток, выделяют еще парабазальные. Клетки поверхностного слоя эпителия имеют , относительно большие размеры, слабо окрашивающуюся цитоплазму, пикнотичное ядро. Обнаружение этих клеток свидетельствует о фолликулиновой фазе менструального цикла. Промежуточные клетки из поверхностного отдела шиповатого слоя имеют меньшую величину, более крупное ядро, могут присутствовать в мазках во всех фазах менструального цикла, но преимущественно в лютеиновой фазе.

Базальные клетки, источником которых является внутренний отдел шиповатого слоя, небольшого размера со сравнительно крупными ядрами. Они встречаются при гипофункции яичников, в менопаузе. При полихромной окраске мазков возможно определение соотношения между числом ацидофильных и базофильных клеток. Эстрогены повышают число ацидофильных клеток во влагалищных мазках, прогестерон вызывает увеличение количества клеток с базофильно окрашивающейся цитоплазмой.

Для определения цитол. картины В. проводят цитологическое исследование (см.). В практической деятельности принято различать четыре типа влагалищных мазков (цитол. реакций), характеризующих содержание эстрогенов в организме. (цветн. рис. 11—14). Первый тип характеризуется наличием базальных клеток и лейкоцитов;

он является проявлением резкой недостаточности эстрогенов в организме. При втором типе в мазке обнаруживаются базальные и промежуточные клетки и лейкоциты. Такая цитол. картина свидетельствует о значительной эстрогенной недостаточности. Третьему типу присуще преобладание в мазке промежуточных клеток и небольшое число поверхностных, неороговевающих клеток, что говорит об умеренной эстрогенной недостаточности.

Патология

Аномалии развития

Аплазия — отсутствие влагалища — диагностируется обычно в период полового созревания. Лечение аплазии В.— см. Кольпопоэз. Другими пороками развития В. являются перегородки В., удвоение его, нередко сочетающееся с удвоением матки (см.).

Повреждения

При механическом повреждении (во время coitus, при падении на острые предметы, во время родового акта) нарушается целость его стенки.

В родах чаще всего повреждается нижняя часть В., к-рая разрывается обычно одновременно с промежностью. Средняя часть повреждается реже, гл. обр. при акушерских операциях (наложение щипцов). Верхняя часть В. может повреждаться одновременно с разрывом матки — разрывы влагалищного свода и нижнего маточного сегмента.

Чрезвычайно редко встречается отрыв В. от матки (кольпорексис). При длительном прижатии стенок В. к костям таза предлежащей частью плода в родах вследствие нарушения кровообращения может наступить некроз с образованием свищей, соединяющих В. с соседними органами (см. Моче-половые свищи). У пожилых женщин при ношении пессариев в связи с выпадением матки и влагалища могут образоваться пролежни в стенке В.

Повреждение В. может наступить при введении в него инородного тела, в частности при попытке прерывания беременности (см. Инородные тела, влагалища и матки). Открытые повреждения могут быть результатом несчастного случая — падения на острые предметы, автомобильных и железнодорожных катастроф, огнестрельных ранений.

Больным, получившим травму В., необходимо ввести противостолбнячную сыворотку; при разрыве стенок В.— зашить рану. Не поддающиеся консервативному лечению большие плотные рубцы, образовавшиеся в результате травмы, препятствующие оттоку менструальной крови, половым сношениям, рождению плода, следует иссекать с особой осторожностью во избежание повреждения соседних органов.

Заболевания

Наиболее частыми заболеваниями В. являются вульвовагинит (см.), кольпит (см.), которые могут осложниться сужением и заращением В. (см. Гинатрезия), особенно у девочек и пожилых женщин. У пожилых женщин встречается опущение и выпадение В. (см. Выпадение матки, влагалища).

Хирургическое лечение при смещении половых органов — см. Кольпопексия, Кольпоперинеопластика, Кольпорафия.

Опухоли

Доброкачественные опухоли В. возникают редко. Из них на первом месте по частоте стоят кисты, которые располагаются преимущественно в боковых отделах, развиваясь из остатков продольных протоков придатка яичника, по средней линии (из парамезонефральных протоков) или атипично в толще стенки В. Обычно они однокамерны, круглой или овоидной формы, размером редко более 7—9 см.

Содержимое серозное. Кисты В., особенно небольшие, обычно протекают бессимптомно и выявляются при обследовании женщины; при больших кистах больные отмечают затруднение или болезненные ощущения при половых сношениях. При распознавании кисты необходимо исключить цистоцеле (см.), ректоцеле (см.), дивертикул уретры (см. Мочеиспускательный канал).

Фибромиомы развиваются из соединительной и мышечной ткани. Опухоль обычно представляет собой одиночный узел различной величины: от горошины до головки новорожденного. Консистенция узла плотная. Маленькие опухоли протекают бессимптомно. По мере роста они выпячивают стенку В. или располагаются в просвете его, будучи связаны со стенкой широким основанием или тонкой ножкой.

Большие опухоли, особенно расположенные близко ко входу во В., вызывают неприятные ощущения инородного тела во В., затрудняют половые сношения, могут обусловить сдавление соседних органов и вызвать нарушение мочеиспускания и дефекации. Может наблюдаться гиалиновое перерождение опухоли, ее обызвествление, изъязвление и некроз.

Папилломы представляют собой одиночные или множественные узелки, которые, разрастаясь, имеют вид цветной капусты; их трудно отличить от рака. Полипы, особенно при изъязвлении их поверхности, напоминают рак или саркому. Уточняют диагноз с помощью цитол. и гистол, методов.

Очень редко встречается гемангиома — опухоль синевато-багрового цвета, мягкой консистенции.

Лечение доброкачественных опухолей хирургическое. Кисты и фибромиомы вылущивают. При затруднении вылущивания кисты допустимо частичное оставление стенки, края к-рой обшивают, оставшееся плоское основание дренируют; в дальнейшем оно покрывается многослойным плоским эпителием В.

Полипы и папилломы соскабливают острой ложечкой или срезают ножницами.

Злокачественные опухоли В. бывают первичные и вторичные. Первичный рак В. составляет ок. 2—3% всех злокачественных опухолей гениталий; он возникает преимущественно в возрасте 40—60 лет. Поражается чаще задняя стенка В. в верхней ее трети (цветн. рис. 1 и 4). Форма роста экзофитная, реже эндофитная. При гистол.

исследовании определяется плоскоклеточный рак, редко адено-карцинома (из дистопий — остатков мезонефральных и продольных протоков). Опухоль ограничена, плотна, легко ранима. До изъязвления опухоли часто больная не отмечает никаких симптомов, заставляющих обратиться к врачу. Лишь иногда бывают жалобы на кровянистые выделения при половом сношении.

При образовании язвы из В. появляются водянистые, сукровичные, кровянистые выделения, временами возникают кровотечения; позднее присоединяются боли и нарушаются функции соседних органов, отмечается анемия, общая слабость, кахексия. Распространяется опухоль обычно по протяжению и по лимф, путям. При локализации рака в верхней или средней трети В.

поражаются внутренние подвздошные и крестцовые (глубокие и поверхностные) лимф. узлы, в нижней трети — паховые. Отдаленные метастазы (в легкие, печень и другие органы) редки. Возможен переход опухолевого процесса на прямую кишку или мочевой пузырь. Деление по стадиям распространения рака В.: I стадия — опухоль до 2 см в диаметре без метастазов;

II стадия — опухоль больших размеров с инфильтрацией околовлагалищной клетчатки, в паховых лимф, узлах одиночные подвижные метастазы; III стадия — опухоль занимает более двух третей В. с инфильтрацией паравагинальной клетчатки и переходом на стенку таза, множественные метастазы в регионарные лимф, узлы; IV стадия — опухоль распространяется на мочевой пузырь, прямую кишку или имеются отдаленные метастазы. Диагноз обычно не труден.

Дифференциальный диагноз следует проводить с доброкачественными и другими злокачественными опухолями, с эндометриозом, туберкулезом, сифилисом, мягким шанкром, кольпитом и медикаментозным ожогом. Окончательный диагноз ставится после биопсии. В процессе клинического обследования показано выскабливание шейки и тела матки.

Лечение преимущественно сочетанное лучевое (дистанционное и внутриполостное). Хирургическое лечение — как редкое исключение.

Вторичный рак В. возникает либо по протяжению из соседних органов, либо метастатическим путем при первичной локализации в теле матки, яичниках и других органах.

Из вторичных опухолей по частоте после рака стоит хорионэпителиома (см. Трофобластическая болезнь), метастазы к-рой чаще локализуются в нижних отделах В. (цветн. рис. 3).

Саркома В. наблюдается крайне редко, по своей форме совершенно различна у детей и взрослых.

Саркома В. у детей возникает до трех лет. Характеризуется быстрым ростом и склонностью к распаду, появляется в виде небольшого узелка, быстро разрастается и принимает полипозную или гроздевидную форму. Опухоль умеренно кровоточит при дотрагивании, развивается обычно на передней стенке В., рано прорастает мочевой пузырь, уретру и шейку матки;

проявляется появлением грязноватых, позднее кровянистых выделений из В. Диагноз основывается на обнаружении в области входа во В. полипозных образований, кровоточащих при дотрагивании, на данных цитол. исследования выделений из В. и гистол, исследования подозрительной ткани. Хирургическое лечение не эффективно.

Прогноз неблагоприятный.

Саркома В. у взрослых развивается в различных отделах В. Выделяют две формы роста: узловатую и диффузную. При первой форме развивается небольшой узелок плотной консистенции (мягче, чем при фибромиоме). Опухоль связана со стенкой ножкой различной ширины. В дальнейшем узелок изъязвляется. При диффузной форме опухоль имеет вид плотного инфильтрата, распространяющегося по стенке В.

и суживающего его просвет; в последующем наступает изъязвление (цветн. рис. 2). Саркома у взрослых в соседние органы прорастает редко, чаще образуются метастазы в регионарные лимф, узлы и отдаленные органы (напр., легкие). Клинические проявления скудные. При изъязвлении появляются серозно-кровянистые и гнойные бели с примесью крови. По мере роста опухоли присоединяется ощущение инородного тела во В., кровотечение, расстройство мочеиспускания.

При постановке диагноза следует учитывать возможность рака В., распадающейся фибромиомы, сифилитической язвы, метастаза во В. при саркоме и хорионэпителиоме матки.

Лечение преимущественно сочетанное лучевое (дистанционное и внутриполостное). Больным с узловатой формой саркомы В. можно рекомендовать радикальную операцию (удаление опухоли в пределах здоровых тканей) с последующей лучевой терапией.

Для создания благоприятных условий при внутриполостной кюритерапии иногда удаляют опухолевый узел или рассекают ножку, соединяющую его со стенкой В.

Прогноз неблагоприятный, но лучше, чем при саркоме В. у детей. Описаны случаи излечения.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Zeleno-Mama.ru
Adblock
detector