Читать книгу Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии Дины Костючек : онлайн чтение

ПОСЛЕРОДОВЫЙ МАСТИТ

Послеродовый
эндометрит может развиваться после перенесенного хориоамнионита или
инфицирования слизистой оболочки матки после родов, особенно оперативных
(кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция,
ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование
матки).

При эндометрите слизистая оболочка
рыхлая, отечная, с обилием легко кровоточащих сосудов. Местами на ней
определяются фиброзные отложения. При длительном процессе происходит
гнойное расплавление тканей с плотным фибринозным налетом. При развитии
эндометрита после кесарева сечения наибольшие изменения могут быть в
области рассечения матки, что способствует расхождению раны на матке,
чаще на небольшом протяжении, а иногда полностью.

Клиническое течение эндометрита зависит от глубины воспалительного поражения, вида микрофлоры, состояния иммунитета.

Клиническая картина и диагностика. Легкая форма эндометрита чаще проявляется на 5-12 сутки после родов. Заболевание начинается остро —

повышением температуры тела до 38о Си
выше, может быть озноб. Общее состояние существенно не нарушается. При
анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз — до 12∙109/л, повышение
СОЭ до 30-35 мм/час. Основным симптомом считают пониженную
сократительную способность матки (субинволюция) и кровяные выделения.

Тяжелый эндометрит начинается на 2-3 сутки после родов: температура повышается до 38,5-39°С,
появляется озноб, ухудшение общего состояния, появляется головная боль,
слабость, снижение аппетита. При осмотре нередко кожные покровы бледны,
язык обложен белым налетом, влажный. Частота пульса превышает 100-110
ударов в минуту.

гнойно септические осложнения в гинекологии

Мастит
— воспаление тканей молочной железы на фоне лактации остается одним из
распространенных заболеваний послеродового периода.

Развитию
мастита в 80-90 % способствует лактостаз — задержка отделения молока.
Лактостаз может возникнуть с 3-го дня после родов и далее в последующие 6
недель. Клинически лактостаз сопровождается равномерным нагрубанием
молочных желез, болезненностью их, повышением температуры тела до 38о
С и выше.

Общее состояние пациентки существенно не изменяется. При
лактостазе чрезвычайно важным является опорожнение молочных желез,
восстановление выделения и отделения молока. С этой целью необходимо
отрегулировать режим кормления, после которого молоко сцеживают, лучше с
помощью молокоотсоса. Целесообразно ограничить прием жидкости для
снижения секреции молока.

Хороший эффект наблюдается при наложении
полуспиртового компресса на 3-4 часа на молочные железы. При отсутствии
эффекта от сцеживания для уменьшения образования молока назначают
парлодел или достинекс, антибиотики широкого спектра действия
пенициллинового ряда, при применении которых возможно кормление.

Этиология и патогенез. Возбудителем
мастита в 92 % случаев является золотистый стафилококк в монокультуре
или в ассоциации с другой микрофлорой (кишечной, синегнойной палочкой).
Мастит могут вызывать также условно патогенные грамотрицательные
бактерии. Входными воротами инфекции чаще всего являются трещины сосков.
При этом инфекция распространяется галактогенным, лимфогенным или
гематогенным путем.

Появившиеся на 2-3 день после
родов трещины сосков затрудняют функцию молочной железы из-за болей во
время вскармливания. Выраженная болезненность является причиной
прекращения кормления и отказа от сцеживания. В этих условиях может
развиться лактостаз. При нарушении выделения молока создаются условия
для размножения и активации микробов, вызывающих воспалительный процесс,
который из-за особенностей строения молочных желез (широкая сеть
молочных и лимфатических протоков, большое количество жировой клетчатки,
полостей) быстро распространяется на соседние участки.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ МАСТИТ

Презентация на тему "Гнойно - септические заболевания в акушерстве ...

Клиническая картина . При
инфицировании раны и ее нагноении обычно повышается температура тела,
появляется озноб, снижается аппетит, нередко отмечаются локальные
болевые ощущения. В области раны видны гиперемия кожных покровов и отек.
При пальпации определяется уплотнение и болезненность. Увеличивается в
крови содержание лейкоцитов, повышается СОЭ.

Лечение. При
нагноении операционной раны швы снимают и обеспечивают отток раневого
отделяемого, гнойные полости дренируют. Показаны антибиотики,
общеукрепляющая, гидратационная терапия, протеолитические ферменты.

Промежность
представляет собой мягкие ткани, расположенные в выходе малого таза. Ее
границами являются нижний край лонного сочленения спереди, верхушка
копчика сзади и седалищные бугры по бокам. Мышцы в области промежности
составляют тазовое дно, которое имеет большое значение для правильного
положения женских половых органов в полости малого таза. Мышцы тазового
дна покрыты фасциями и окружают прямую кишку, влагалище и
мочеиспускательный канал.

Мышцы тазового дна условно
делят на три слоя. Под кожей и поверхностной фасцией расположены
седалищно-пещеристая и губчато-луковичная, а также поперечная
поверхностная мышцы. Сухожилия этих мышц соединяются по средней линии в
сухожильном центре промежности (рис. 2.3): седалищно-пещеристая мышца
покрывает кожу клитора, отходя от седалищной кости;

Рис.
2.3. Женская промежность.1 — мочеполовая диафрагма; 2 — наружное
отверстие мочеполового канала; 3 — малая половая губа; 4 — вход во
влагалище; 5 — край девственной плевы; 6 — внутренняя половая артерия; 7
— поверхностная поперечная мышца промежности; 8 — мышцы сфинктера
мочеиспускательного канала и влагалища; 9 — седалищно-пещеристая мышца;
10 — луковично-пещеристая мышца (отрезана); 11 — сухожильный центр
промежности; 12 — наружный сфинктер заднего прохода; 13 —
анально-копчиковая связка; 14 — мышца, поднимающая задний проход (m.
pubococcygeus, m. iliococcygeus, m. ischio coccygeus)

Под
этим слоем мышц тазового дна располагается второй слой, составляющий
мочеполовую диафрагму, которая служит запирающим аппаратом для
мочеиспускательного канала и влагалища. Мочеполовая диафрагма
представляет собой слившиеся листки фасции, натянутой между лонными
костями, и содержащейся в них глубокой поперечной мышцы, которая
проходит от внутренней поверхности нижнего края лонного сочленения и
входит в перинеальное тело влагалища.

ПЕРИТОНИТ В АКУШЕРСТВЕ

Презентация на тему "Гнойно - септические заболевания в акушерстве ...

В
акушерской практике перитонит чаще всего возникает после кесарева
сечения (0,3-1,5 %), но может быть и после инфицирования родовых путей
вследствие их травмы в процессе родоразрешающих влагалищных операций.
Крайне редко при заражении во время беременности гонореей возможно
развитие перитонита как до самопроизвольных родов, так и после них.
Основной причиной перитонита является несостоятельность швов на матке
после кесарева сечения или инфицированная матка.

Перитонит в акушерстве имеет как общие черты с хирургическим перитонитом, так и отличия от него.

Патогенез. Акушерский
перитонит при несостоятельности послеоперационной раны на матке
развивается в ответ на попадание из матки в брюшную полость
инфицированного агента и детрита. Если источником перитонита является
выраженный эндометрит, то инфицирование распространяется по трубам.
Большое значение в развитии воспалительного процесса в брюшной полости
имеет вирулентность микроорганизмов и иммунная защита.

В
зависимости от защитных сил организма процесс либо купируется, либо
возникает разлитой перитонит. Защитная реакция организма проявляется
активацией иммунитета, экспрессией противовоспалительных интралейкинов с
одновременным снижением выделения провоспалительных интралейкинов. При
этом повышается концентрация провоспалительных цитокинов: фактора
некроза опухоли a(ФНОa), ИЛ-1b, ИЛ-6, ИЛ-8.

Провоспалительные медиаторы способствуют привлечению в очаг воспаления
нейротрофилов, Т- и В-лимфоцитов, тромбоцитов, факторов свертывания
крови. Повышенная концентрация провоспалительных цитокинов в крови
способствует нарушению микроциркуляции в очаге воспаления, брюшине:
спазм прекапиллярных сфинктеров, паралитическое расширение артериол.

СЕПСИС. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

Сепсис
представляет собой генерализованную (системную) реакцию организма на
инфекцию любой этиологии (бактериальную, вирусную, грибковую).

Присутствие
бактерий в кровотоке (бактериемия) далеко не всегда сопровождает сепсис
и поэтому не может быть его обязательным критерием. Однако обнаружение
патогенных микроорганизмов в крови в сочетании с другими признаками
сепсиса подтверждает диагноз и помогает выбору антибактериальной
терапии.

• эндометрит после инфицированного аборта;

• хориоамнионит;

• эндометрит после родов;

• флегманозный и гангренозный мастит;

• нагноение, особенно флегмона, раны брюшной стенки после кесарева сечения или раны промежности.

Возможно
распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путем. Выраженность
клинических проявлений зависит от вирулентности возбудителя и иммунной
защиты макроорганизма. В результате прогрессирования и распространения
локального инфекционного процесса развиваются системная воспалительная
реакция и органная недостаточность.

В настоящее время в
России принята классификация сепсиса, предложенная обществом
специалистов критической медицины. Выделяют сепсис; тяжелый сепсис;
септический шок.

Этиология и патогенез. Наиболее частым возбудителем инфекции в акушерстве является грамположительная микрофлора: Streptococcusspp, Staphylococcus и Enterococcussppи др. Возможно развитие сепсиса при участии грамотрицательной флоры: Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacterspp, Klebsiellapneumonia, Е. coliи др.

Развитие
сепсиса и органно-системных повреждений связано с запуском и
неконтролируемым распространением каскадных гуморальных реакций,
ключевым из которых является выброс цитокинов как в очаге воспаления,
так и вдалеке от него. Развивающаяся реакция контролируется как
провоспалительными (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО), так и антивоспалительными
медиаторами (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13 и др.).

Экзо- и эндотоксины
микроорганизмов активируют лимфоциты, клетки эндотелия. Ключевым
провоспалительным медиатором, играющим роль в патогенезе сепсиса,
является ФНО. ФНО повышает прокаогулянтные свойства эндотелия,
активирует адгезию нейтрофилов, индуцирует синтез других
провоспалительных цитокинов, стимулирует катаболизм (синтез
«острофазных» белков), лихорадку.

АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Оказание
лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам, родильницам,
новорожденным, гинекологическим больным имеет определенную специфику,
отличаясь от общемедицинской практики.

а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности;

снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности;

работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бесплодия;

снижение гинекологической заболеваемости;

д) оказание социально-правовой помощи женщинам.

Выделяется
амбулаторное и стационарное обеспечение охраны здоровья матери и
ребенка, а также оказание помощи гинекологическим больным.

Для
оказания амбулаторной помощи беременным, родильницам и гинекологическим
больным до настоящего времени имеются изолированные женские
консультации. Помимо этого действуют специализированные отделения
поликлиник, медико-санитарных частей, что является более совершенными.

Наблюдение
за беременными в России проводится с использованием активного
диспансерного метода. Наблюдение за течением беременности представляет
собой основу своевременного выявления отклонений от нормального течения
беременности и оказания при этом адекватной терапии в поликлинике или в
стационаре.

Результаты наблюдения за течением беременности и данные
лабораторного обследования фиксируются в индивидуальных картах, выписки
из которых в сокращенном виде регистрируются в обменной карте,
направляемой в родильное учреждение. Сведения о пребывании в стационаре,
течении и исходах родов указываются в этой карте, которая вновь
поступает к лечащему врачу амбулаторного звена.

В процессе наблюдения каждая беременная должна быть осмотрена стоматологом, терапевтом, по показаниям эндокринологом, окулистом.

Всем
беременным в поликлинических условиях следует осуществлять пренатальную
диагностику (выявление возможной врожденной и наследственной патологии
плода).

В женских консультациях и
акушерско-гинекологических отделениях поликлиник проводится обследование
гинекологических больных, имеются специалисты по бесплодию, по
невынашиванию беременности, эндокринной патологии. Если подобных
специалистов нет в женской консультации, то они должны быть в
центральном для определенной территории учреждении.

СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ

Акушерские
стационары в РФ бывают различного масштаба: от акушерских коек в
участковой больнице до родильных отделений многопрофильных больниц и
перинатальных центров.

С целью снижения материнской и
перинатальной смертности пациенток с осложненной беременностью лучше
госпитализировать в крупные родовспомогательные учреждения, где может
быть оказана квалифицированная помощь. В некоторых крупных городах РФ
(Москва) организованы специализированные родильные дома, в которых
концентрируются пациентки с: 1) сердечно-сосудистой патологией;

2)
сахарным диабетом; 3) привычным невынашиванием; 4)
резус-сенсибилизацией; 5) инфекционными заболеваниями; 6) почечной
патологией. Подобная специализация имеет положительное значение, так как
родильное учреждение превращается в своеобразный научно-методический
центр по вышеуказанным заболеваниям и помощь беременным, роженицам,
родильницам, новорожденным оказывается на высоком профессиональном
уровне.

В последнее время большую роль в снижении
материнской и перинатальной смертности играют перинатальные центры,
которые организованы почти во всех регионах РФ. Перинатальные центры
оснащаются современной лечебно-диагностической аппаратурой и
высококвалифицированными кадрами. В них концентрируются пациентки с
особо серьезными осложнениями. В центрах организованы отделения
реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных.

В
перинатальных центрах организуются отделения для экстракорпорального
оплодотворения, генетического консультирования, а также отделение по
планированию семьи — регуляции рождаемости.

Важным является наличие отделения для забора и хранения компонентов крови (отделение экстракорпоральных методов гемокоррекции).

В
перинатальных центрах важно иметь отделение для лечения бесплодия, в
том числе и хирургическим доступом (лапаротомия, лапароскопия).

КРОВОСНАБЖЕНИЕ НАРУЖНЫХ И ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

К наружным половым органам (genitaliaexterna, s. vulva) относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища (рис. 2.1).

Рис.
2.1. Наружные половые органы.1 — лобок; 2 — большая половая губа; 3 —
малая половая губа; 4 — передняя стенка влагалища; 5 — задняя стенка
влагалища; 6 — анус; 7 — промежность; 8 — вход во влагалище; 9 —
свободный край девственной плевы; 10 — наружное отверстие
мочеиспускательного канала; 11 — клитор

Лобок (monspubis)
— нижняя часть брюшной стенки над лонным сочленением. Кожа лобка у
взрослой женщины покрыта волосами. Под кожей расположен слой жировой
клетчатки.

Большие половые губы представляют
собой кожные складки с жировой клетчаткой и волосистым покровом, но
менее выраженным, чем на лобке. Внутренняя поверхность больших половых
губ имеет потовые и сальные железы.

Соединение больших
половых губ спереди и сзади носит название соответственно передней и
задней спайки. Узкое пространство перед задней спайкой половых губ
называют ладьевидной ямкой.

Малые половые губы (labiapudendiminora)
— также кожные складки, но они более нежные, без волосяного покрова и
без жировой клетчатки. По внешнему виду их поверхность напоминает
слизистую оболочку. Между ними находится преддверие влагалища, которое
становится видимым только при разведении малых половых губ. Подходя к
клитору, малые половые губы охватывают его спереди (крайняя плоть
клитора) и сзади (уздечка клитора).

Клитор (clitoris)
состоит из двух пещеристых тел и расположен между передней частью малых
половых губ. Каждое из пещеристых тел заключено в фиброзную оболочку и
прикреплено к лобковому симфизу с помощью поддерживающей связки. На
свободном конце тела клитора находится небольшое возвышение ткани,
способной к эрекции, которое называется головкой.

Кровоснабжение наружных половых органовосуществляется в основном внутренней половой (срамной) и лишь частично веточками бедренной артерии.

Конечными
ветвями внутренней подвздошной артерии являются внутренняя половая
артерия и нижняя прямокишечная артерия, от которой отходят сосуды,
питающие влагалище.

Внутренняя половая артерия (a. pudendainterna)
через большое седалищное отверстие покидает полость малого таза, и ее
ветви снабжают кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода, промежность,
включая большие и малые половые губы, клитор.

Наружная поверхностная половая артерия (r. pudenda, s. superfiсialis) отходит от бедренной артерии, ее ветви снабжают большие половые губы, влагалище (см. рис. 2.3).

Вены,
несущие кровь от промежности, являются в основном ветвями внутренней
подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение
составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из
эректильной ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное
сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые вены, проходя
латерально, отводят кровь от большой половой губы и входят в большую
подкожную вену ноги.

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется из аорты. Органы малого таза снабжают кровью маточная (a. uterina) и яичниковая артерии (a. ovarica).
Маточная артерия отходит от внутренней подвздошной или подчревной
артерии, спускается вниз, проходит над мочеточником, подходит к ребру
матки, на уровне шейки подразделяясь на восходящую и нисходящую ветви.

Восходящая ветвь идет вверх по латеральному краю тела матки, снабжая ее
артериальными стволами, расположенными в поперечном направлении, диаметр
которых уменьшается по мере приближения к средней линии матки (рис.
2.4). Восходящая ветвь маточной артерии доходит до маточной трубы и
разделяется на трубную и яичниковую ветви.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Лимфатические
сосуды, отводящие лимфу от наружных половых органов и нижней трети
влагалища, идут к паховым лимфатическим узлам. Лимфатические пути,
отходящие от средней верхней трети влагалища и шейки матки, идут к
лимфатическим узлам, располагающимся по ходу подчревных и подвздошных
кровеносных сосудов.

Лимфа из нижней части матки
поступает в основном в крестцовые, наружные подвздошные и общие
подвздошные лимфатические узлы; часть лимфы также поступает в нижние
поясничные узлы вдоль брюшной аорты и в поверхностные паховые узлы.
Большая часть лимфы из верхней части матки оттекает в латеральном
направлении в широкой связке матки, где она соединяется с лимфой,
собирающейся из маточной трубы и яичника.

Далее через связку,
подвешивающую яичник, по ходу яичниковых сосудов лимфа поступает в
лимфатические узлы, расположенные вдоль нижнего отдела брюшной аорты. Из
яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой
артерии, и идет к лимфатическим узлам, лежащим на аорте и нижней половой
вене. Между указанными лимфатическими сплетениями существуют связи —
лимфатические анастомозы.

ИННЕРВАЦИЯ

Иннервация половых органов осуществляется от симпатических и спинномозговых нервов.

Волокна
симпатической части вегетативной нервной системы идут от солнечного
сплетения и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное
сплетение (plexushipogastricussuperior). От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexushipogastricussuperioretdexterinferior). Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному, или тазовому, сплетению (plexusuterovaginalis, s. pelvicus).

Маточно-влагалищные
сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от
матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению
подходят ветви тазового нерва (n. pelvicus).
Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от
маточно-влагалищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние
отделы маточных труб, мочевой пузырь.

Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexusovaricus).

Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (n. pudendus).

Тазовая
клетчатка хорошо развита в полости малого таза, окружает все его
органы, образуя следующие отделы: пред- и околопузырный; околоматочный и
околовлагалищный; околокишечный. На одних участках клетчатка рыхлая, на
других тяжистая, но все ее отделы связаны между собой.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Zeleno-Mama.ru
Adblock
detector