Пояснично-крестцовые боли — Болезни в гинекологии

Основные механизмы возникновения

Механизмы возникновения боли в тазу у женщин можно охарактеризовать общими критериями. На патогенетическом уровне лежат следующие изменения:

  1. Перерастяжение, спазм тазовых органов.
  2. Попадание в брюшину крови, гноя, содержимого кишечника.
  3. Прекращение кровоснабжения ткани (результате тромбоза сосуда, например).
  4. Воспалительные процессы в органах таза и нервных окончаниях.

Перечисленные изменения могут спровоцировать болевой синдром различной интенсивности и продолжительности. Также особое внимание стоит уделить травмам таза. Повреждения могут касаться как органов, так и костей, образующих эту структуру.

Стоит отметить, что боль у женщин в тазу может носить физиологический характер, то есть ее вызывают нормальные процессы, происходящие в организме. Речь идет о менструации и овуляции, которые происходят каждый месяц у женщин детородного возраста. Менструация – это выделение маточной крови как результат отторжения слоя эндометрия матки.

Начальное звено в возникновении хронической боли — локальные гемодинамические, метаболические, дистрофические и функциональные изменения, которые происходят в периферических нервных окончаниях и узлах симпатической нервной системы. Такие нарушения сопровождаются усилением интенсивности и частоты патологических афферентных импульсов.

Местные расстройства дополняются повышением возбудимости структур спинного мозга и патологическими изменениями ЦНС, при которых даже обычные импульсы от тазовых органов начинают восприниматься как болевые. На фоне нарушений иннервации нарастает гиперемия и застой крови в тазу, патологически повышается тонус мышц тазового дна, что запускает механизм «порочного круга», вызывая ещё большие изменения в периферической и центральной нервной системе. На поздних этапах развития синдрома в процесс вовлекаются расположенные выше ганглии и сплетения.

Причины СХТБ у женщин

Для некоторых женщин причина тазовых болей психологическая. Это не говорит о том, что боль нереальна. Просто невозможно определить физиологическую причину.

У некоторых людей эмоциональные проблемы выражаются только физиологическими симптомами. У женщин, перенесших сексуальное насилие или нападение, часто впоследствии бывают хронические тазовые боли.

Симптомами могут быть:

  • депрессия,
  • беспокойство,
  • злоупотребление наркотиками,
  • стресс.

Болевые ощущения в области таза обычно возникают на фоне реально существующих патологий тазовых органов, в первую очередь — репродуктивных. Существуют гинекологические и негинекологические причины хронической тазовой боли у женщин. У 75-77% пациенток морфологической основой становятся следующие заболевания женской половой сферы:

  • Воспалительные патологии. Периодическим и постоянным болевым синдромом сопровождаются хронические эндометриты, сальпингиты, аднекситы, оофориты.
  • Спаечные процессы. Боль в тазу — один из характерных признаков пластического пельвиоперитонита и спаек маточных труб.
  • Объёмные новообразования. Болевые ощущения возникают при сактосальпинксе, кисте яичника, субмукозной миоме, раке яичника или тела матки, других доброкачественных и злокачественных неоплазиях.
  • Генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Асептическое воспаление тканей вследствие циклического отторжения эндометриоидных разрастаний способно провоцировать боль.
  • Варикоз тазовых вен. Патологическое расширение сосудов таза и возникающий на его фоне венозный застой оказывают стимулирующий эффект на нервные окончания, расположенные в тазовой полости.
  • Синдром Аллена-Мастерса. Характерные тазовые боли появляются у женщин, перенесших во время родов травму с разрывом связок матки.

В 21-22% случаев хронические боли имеют органическую негинекологическую основу. К числу таких причин принадлежат:

  • Урологическая патология. Боль наблюдается при мочекаменной болезни, опущении почек, их дистопии и аномалиях развития, хроническом цистите.
  • Патология периферической нервной системы. Хроническая боль характерна для воспалительных и других поражений внутритазовых нервных сплетений.
  • Болезни ЖКТ. Болезненные ощущения выражены при синдроме раздражённого кишечника, хроническом колите и проктите, аппендикулярно-генитальном синдроме, спаечной болезни.
  • Забрюшинные неоплазии. Боли в тазу возникают при новообразованиях почек, ганглионевромах и других объёмных процессах, локализованных за брюшиной.
  • Заболевания костно-суставного аппарата. Болевым синдромом проявляются пояснично-крестцовый остеохондроз, повреждения лонного симфиза, опухоли и метастазы в тазовых костях, костный туберкулёз и др.

У 1,1-1,4% пациенток причины хронического болевого синдрома являются неорганическими: боли могут беспокоить при психических и некоторых других нарушениях — абдоминальной эпилепсии, депрессивных состояниях, психогениях, гипервентиляционном синдроме, спазмофилии. Менее чем в 2% клинических случаев конкретные причины хронических тазовых болей у женщин остаются неустановленными.

Половые органы в смысле их чувствительности не представляют исключения по сравнению с другими органами брюшной полости. Давление на них извне не вызывает боли, но сдавливание здорового подвижного яичника, как правило, чувствительно. У большинства нерожавших женщин весьма болезненно искусственное расширение шеечного канала матки.

Хотя в большинстве случаев больные не в состоянии точно указать, какое место у них болит, отмечая нередко довольно обширный участок нижней части живота, тем не менее топография боли имеет большое значение.

Для уточнения локализации боли принято разделять брюшную полость на несколько зон. Простейшее деление – это деление на четыре квадранта: срединной линией от мечевидного отростка до лонного сочленения и поперечной линией, проведенной через пупок. При гинекологических страданиях, как правило, только два нижних квадранта привлекают наше внимание (хотя отраженные боли могут встречаться и далеко за пределами указанных участков).

Боли внизу живота по средней линии в большинстве случаев зависят от заболеваний матки, мочевого пузыря, прямой кишки, а иногда исходят из смещенных к средней линии придатков матки. Однако и при грыжах пупка, белой линии (особенно после операции) нередко встречаются жалобы на боли по середине живота.

При локализации сбоку необходимо различать односторонние и двусторонние боли. Правосторонние боли чаще всего зависят от заболеваний половой сферы (главным образом правых придатков матки и тазовой брюшины), отростка слепой кишки, почки, мочеточника, кишечника, грыжи, заболеваний брюшной стенки. Боли ниже линии, соединяющей передне-верхнюю ость таза и пупок, в общем указывают на поражение внутренних половых органов, а выше этой линии – на заболевания кишечника, почек и др. Воспаление слепой кишки сопровождается наибольшей болезненностью по середине указанной линии.

Пупочная грыжи, однако встречаются и эпигастральные грыжи, не связанные с пупком. Для их выявления необходимо исследовать больную в вертикальном положении, так как иначе грыжу можно легко просмотреть. Впрочем, следует помнить, что , нередко и при отсутствии грыжи паховое кольцо очень чувствительно при давлении, возможно из-за особенно развитой иннервации круглых связок.

При болях в левой половине живота следует иметь в виду возможное поражение внутренних органов.

Несколько особняком стоят острые боли, связанные с врожденной аномалией развития брыжейки сигмы (мегаколон – болезнь Гиршпрунга), Ввиду чрезмерной длины брыжейки возможно перекручивание переполненной содержимым кишки, что может симулировать прервавшуюся внематочную беременность, перекрученную кисту яичника и т. п.

На важное значение тазовой плеторы обратил в свое время особенное внимание В. Ф. Снегирев. Резкая боль при дотрагивании пальнем до высшей точки заднего свода является верным признаком определения общеизвестных зон отраженных болей (зоны Захарьина – Геда), важным объективным признаком является феномен снижения сопротивления кожи постоянному току на участках, соответствующих двигательным или чувствительным расстройствам.

Снижение сопротивляемости кожи гальваническому току объясняют тем, что импульсы, исходящие из висцеральных органов и передающиеся по афферентным нервным путям в определенный сегмент спинного мозга, вызывают там перераздражение, которое, в свою очередь, иррадиирует в афферентные симпатические волокна, проходящие вместе со смешанными спинальными нервами к коже.

Указанный феномен представляет, по Альбрехту, Е. Т. Залькиндсону (1930) и др., объективный метод исследования проекции болей, нисходящих из внутренних органов, на кожу, и приобретает важное значена в деле отграничения неврозов и психоневрозов от органических заболевании-Хотя метод гальванопальпации является объективным и едва ли не самодостаточным способом нахождения проекционных болевых точек в кожных сегментах при заболевании того или иного органа брюшной полости, он должен быть использован в комплексе с другими клиническими данными.

Схематическое изображение болевых точек, находимых (по А. П. Губареву) при ощупывании передней и задней поверхностей тазовой области, представлено на рис.61 и 62.

Рис. 61. Схема болевых точек при ощупывании передней поверхности таза (по А. П. Губареву). 1 – место прохождения переднего наружного кожного нерва бедра; 2 – место проекции боли при заболеваниях мочеточника; 3 – область наружного отверстия пахового канала; 4 – болезненная точка при заболевании тазобедренного сустава; 3 – крестцово-подвздошное сочленение; в – место расположения червеобразного отростка.

Рис. 62. Схема болевых точек при ощупывании задней поверхности таза (по А. П. Губареву). 1 – место прохождения через фасции подкожной ветви илио-, гипогастрального нерва; 2 – внутренний край задне-верхней ости; 3 – сочленение копчика с крестцом; 4 – место прохождения седалищного нерва; б – тазобедренный сустав; в – болевая точка при заболевании тазобедренного сустава; 7 – болевая точка при поражении крестцово-подвздошного сочленения.

При внимательном систематическом последовательно производимом внутреннем (вагинальном и ректальном) исследовании большей частью удается определить болезненные участки как в тазовых органах, так и в области сочленений костей таза, в нервных сплетениях и т. д.

Классификация пояснично-крестцовых болей

Расстройство развивается постепенно и имеет стадийный характер. Различают три стадии хронических тазовых болей у женщин.

  • I стадия (органная). Болезненные ощущения локализованы внизу живота. Интенсивность боли соответствует выраженности заболевания, послужившего причиной её возникновения, или несколько превышает её. Психоэмоциональные нарушения минимальны.
  • II стадия (надорганная). Боль в тазовой области дополняется отражёнными болями в верхней части живота. Патологический процесс распространяется на паравертебральные и парааортальные нервные образования. На этой стадии допускается большинство диагностических ошибок.
  • III стадия (полисистемная). В процесс вовлечены различные участки нервной системы. Нарушены менструальная, секреторная и половая функции, пищеварение, обмен веществ. Боли отличаются высокой интенсивностью, сопровождаются выраженными психоэмоциональными расстройствами.

Пояснично-крестцовые боли могут быть обусловлены разнообразными поражениями скелета, мускулатуры, нервной системы и внутренних органов. Из разнообразных классификаций наиболее полной и соответствующей современным требованиям нам представляется предложенная М. О. Фридляндом, которую мы приводим в сокращенном виде.

Вызывать пояснично-крестцовые боли могут следующие группы заболеваний: Т. Заболевания скелета (поясничных позвонков, крестца, таза): А) Врожденные аномалии: незаращение дужки позвонка, спондилозспондилолистез, люмбализация, сакрализация. Б) Приобретенные заболевания: 1) травматические повреждения; 2) воспалительные заболевания (спондилит, сакроилеит, остеомиелит;

3) дегенеративные поражения (спондилоз, спондилоартроз, утолщение желтых связок); 4) статические страдания; 5)паралити-ческие искривления позвоночника; 6) новообразования.II. Заболевания мускулатуры (поясничной и ягодичной): 1) травматические поражения; 2) воспалительные заболевания.III. Заболевания нервной системы пояснично-крестцовой области: 1) пороки развития нервной системы;

2) воспалительные заболевания (невромиалгия, неврит, плексит, радикулит и др.); 3) нарушения обмена веществ: а) общее нарушение обмена веществ организма (диабет, подагра), б) местное нарушение питания тканей; 4) сдавление нервных элементов (нервных стволов, корешков); 5) рефлекторные заболевания (радикулит при плоской стопе, «сочувственные страдания»);

6) функциональные заболевания (неврастения, психастения, истерия).IV. Заболевания внутренних органов: 1) заболевания органов брюшной полости (почек; кишок – толстой, прямой, червеобразного отростка); 2) органов тазовой области (матки, ее придатков, околоматочной брюшины и клетчатки, мочевого пузыря).

Из заболеваний скелета важное значение имеют пояснично-крестцовые деформации, в особенности скрытое расщепление различных степеней остистого отростка позвоночных дужек, спондилолистез и значительно реже спондилолиз, сакрализация и люмбализация.

Несмотря на свое врожденное происхождение, скрытая расщелина позвонка может впервые послужить причиной болей лишь в подростковом возрасте или даже по окончании роста скелета. Провоцирующими моментами чаще являются незначительная травма или физическое утомление. При одностороннем спондилолизе боли редки; главным образом, они выявляются при двустороннем спондилолизе.

При этом заболевании, представляющем собой недоразвитие дужковои части позвонка в боковом ее отделе на границе с телом позвонка, фиброзная спайка, заменяющая нормальное костное сращение дужки с позвонком, может оказаться недостаточно выносливой для большой статико-динамической нагрузки пояснично-крестцового отдела позвоночника.

У людей с сильно развитым подкожным слоем жира на животе и у беременных женщин центр тяжести тела переносится кпереди что ведет к непроизвольному откидыванию туловища кзади с усилением физиологического лордоза пояснично-крестцового сочленения. Это обстоятельство способствует перемещению (сползанию) поясничного позвонка. Клинические симптомы образующегося спондилолистеза тем сильнее, чем это сползание больше.

При осмотре спины отмечается углубление кожной складки на талии, усиление лордоза поясницы с перемещением наиболее углубленного пункта соответственно IV (а не III, как в норме) поясничному позвонку. Надавливание пальцем на остистый отросток IV или V позвонка вызывает резкое усиление болей. На рентгеновском снимке определяется характерное приподнятие заднего конца остистого отростка V поясничного позвонка.

Значительно реже и слабее бывают пояснично-крестцовые боли при люмбализации или при сакрализации. В качестве способствующих моментов отмечаются легкие травмы, ушибы поясницы, значительные физические усилия, переутомление.

Под сакрализацией поясничного отдела понимают включение последнего поясничного позвонка в состав крестцовой кости, а под люмбализацией крестца недостаточное соединение двух верхних крестцовых позвонков. В первом случае получается укорочение поясничной части позвоночника и удлинение крестцовой кости, при люмбализации, наоборот, – удлинение поясничного отдела позвоночника при одновременном укорочении крестцовой кости.

В последнем случае возникает увеличение подвижности позвоночника, что ведет к уменьшению стойкости таза и более быстрой утомляемости. Сакрализация чаще бывает неполной, реже встречается различная степень полной – слияния поясничного позвонка с крестцовой костью.Главной жалобой больных являются боли в поясничной области и в одной или в обеих нижних конечностях.

Эти боли относительно нередко возникают внезапно в связи с переохлаждением или травмой; если острые боли в большинстве случаев проходят быстро, то остающиеся ноющие боли длятся долгое время и легко обостряются под влиянием различных причин.Гинекологам необходимо знать, что источником разнообразных комбинированных поясничных, крестцовых и ягодичных болей относительно нередко бывает сакроилеит. Он может быть вызван туберкулезной инфекцией, бруцеллезом, иногда септической инфекцией (инфицированный аборт, послеродовые заболевания).

Как указывает М. О, Фридлянд, сакроилеит встречается не менее, чем У одной трети всех больных бруцеллезом. Боль в области сочленения усиливается при ощупывании и, в особенности, если больную положить на живот и в этом положении разгибать ногу в тазобедренном суставе. Рентгенографически нередко удается установить изменения в виде расширения щели, разрыхления краев сустава, деструктивных изменений, но при инфекционно-токсическом сакроилеите (например, вызванном гриппом) рентгенологические вменения, как правило отсутствуют.

Источником крестцово-тазовых и пояснично-крестцовых болей может быть остеомиелит таза. Из дегенеративных поражений скелета, как источников полезных болей, важное значение имеют спондилозы и спондилоартрозы, развивающиеся чаще всего у пожилых людей в результате физиологического изнашивания позвоночника;

Пояснично-крестцовые боли иногда могут быть вызваны и статическими изменениями на почве компенсаторных приспособлений тела к нарушениям симметрии нижних конечностей или к деформациям их больших суставов. При возникающих сколиозах или патологических лордозах поясницы появляющиеся боли обусловлены перерастяжением связочного аппарата позвоночника.

Наконец, пояснично-крестцовые боли могут быть следствием развития как первичных, так и вторичных новообразований в поясничных позвонках (саркома, рак, гипернефрома и др.).

Помимо заболеваний костной системы в происхождении пояснично-крестцовых болей могут иметь значение и заболевания мускулатуры (травматические и воспалительные поражения поясничных и ягодичных мышц). Под влиянием форсированных напряжений мышц могут происходить перерастяжение их, надрыв, а иногда и полный разрыв, или кровоизлияние во влагалище мышцы.

В подобных случаях туловище больной обычно бывает наклонено в сторону повреждения и движение в противоположную здоровую сторону более болезненно, равно как и пальпация боковой части живота по ходу пояснично-подвздошной мышцы. Локализация повреждения на правой стороне может дать повод неправильно заподозрить аппендицит.

Более частой причиной поясничных болей мышечного происхождения являются миозиты, типичным представителем которых является люмбаго («прострел»). Он может развиться в связи с гриппом или другими инфекционными заболеваниями, равно как и при нарушениях обмена веществ в организме.

Предрасполагающим моментом является переохлаждение (местное или общее). Характерно внезапное острое начало болей, как бы стреляющего характера, в особенности при перемене позы, при кашле, чихании и др. Малейшее движение может вызывать сильную боль. «Прострел» чаще бывает односторонним, но иногда и двусторонним. Ощупывание пораженных мышц болезненно. Иногда процесс распространяется и на ягодичную область (пояснично-ягодичный миозит).

Пояснично-крестцовые боли могут быть обусловлены различными токсическими заболеваниями нервных путей, начиная от самых периферических частей и кончая спинным мозгом. В качестве провоцирующего момента большей частью имеет значение местное охлаждение тканей. При невромиалгии или невралгии боль является единственным симптомом. При одновременном наличии и симптомов со стороны двигательной и вегетативной сфер говорят о невритах и т. д.

Острая и подострая боль в тазу у женщин

На протяжении полугода и более пациентку беспокоит постоянная тупая ноющая боль или выраженный дискомфорт внизу живота, за лобком, в паху, влагалище, крестце, копчике, области промежности. Болезненные ощущения обычно не имеют чёткой локализации, часто «мигрируют». Возможна их иррадиация в один или оба тазобедренных сустава, ягодицы, бёдра, большие и малые половые губы.

Выраженность болевого синдрома усиливается при мочеиспускании, дефекации, переохлаждении, статических и динамических физических нагрузках, после стрессовых ситуаций. Интенсивная боль также отмечается при проведении влагалищного исследования. Для клинической картины СХТБ характерны альгодисменорея, овуляторный синдром, глубокая диспареуния.

У женщин с хронической болью в тазу возникает бессонница и другие нарушения сна, снижается работоспособность и продуктивность, настроение постепенно ухудшается до уровня депрессии. У части пациенток отмечаются признаки ипохондрии и канцерофобии: они высказывают мысли о наличии онкологического или другого неизлечимого заболевания, проходят многочисленные обследования у врачей разных специальностей.

При синдроме хронической тазовой боли рекомендована комплексная терапия, сочетающая этиотропный и патогенетический подход. Для лечения заболевания, спровоцировавшего появление болевых ощущений, пациентке по показаниям назначают антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, гормональные и другие лекарственные средства, выполняют необходимые хирургические вмешательства.

  • Нормализация локальных биохимических процессов. В решении этой задачи эффективны заместительная гормонотерапия, антиоксиданты, витамины, энзимы, нестероидные противовоспалительные средства и препараты, улучшающие кровоток в тканях. Медикаментозную терапию рекомендуется сочетать с физиотерапевтическими методиками (действием переменного магнитного поля и пр.).
  • Блокада патологических импульсов. Чтобы прекратить поступление патологической болевой импульсации в головной мозг, назначают различные виды внутритазовых блокад, алкоголизацию нервных волокон, иглорефлексотерапию. Возможно проведение малых нейрохирургических вмешательств — пресакральной невротомии, парацервикальной денервации матки.
  • Воздействие на ЦНС. Для влияния на центральное звено системы ноцицепции и коррекции сопутствующих невротических расстройств используют седативные препараты, вегетокорректирующие средства, суггестивную и рациональную психотерапию. Такой подход позволяет восстановить или значительно улучшить баланс процессов активации и торможения в соответствующих участках головного мозга.

Важную роль в лечении заболевания играет характер взаимоотношений между врачом и пациенткой. При должном уровне доверия к специалисту детальное разъяснение женщине причин и механизмов её болезненного состояния позволяет рационализировать ощущения и за счёт этого заметно снизить интенсивность боли даже при минимальной медикаментозной терапии.

Обследование пациентки и ее лечение при этих болях похожи, но тяжесть боли отличается, и иногда необходимо принимать решение о хирургическом вмешательстве. Во всех случаях важно учесть возможную физиологическую причину или состояние, связанное с беременностью. Эти боли дифференцируют следующим образом.

Физиологическая — менструация или овуляция. Некоторые женщины всегда чувствуют тупую боль по средней линии живота или в подвздошной области во время овуляции, обычно за 14 сут до следующей менструации. Иногда боль сопровождается незначительным кровотечением из влагалища. Время возникновения боли и отсутствие любых патологических результатов при обследовании малого таза обычно явно указывают на ее причину. Боль при менструации — не редкость и обычно подразумевает наличие овуляции и локального увеличения уровня простагландинов в матке.

Боль, связанная с беременностью. При поступлении женщины детородного возраста с острой болью в тазу всегда следует помнить о возможной беременности. Сила боли определяет лечение. Иногда наблюдают кровотечение из-за выкидыша, и боль обычно отражает аборт в ходу. При исследовании виден открытый канал шейки матки.

Эктопическая беременность все еще остается основной причиной материнской смертности и в зависимости от срока беременности проявляется различными симптомами. Несмотря на то что возможно консервативное лечение с применением метотрексата, в абсолютном большинстве случаев необходимо хирургическое вмешательство.

Острая боль яичникового происхождения обычно обусловлена неотложной хирургической патологией в виде перекрута, разрыва или кровотечения. Лечение определяет степень выраженности перитонеальных явлений.

Инфекция. Воспаление тазовых органов встречают у сексуально активных женщин. Обычно оно двустороннее и сопровождается субфебрильной температурой, тахикардией и выделениями. При начальном неэффективном лечении возникают тубоовариальные абсцессы с необходимостью хирургического дренирования.

Эндометриоз вызывает как острую, так и хроническую боль, диагноз обычно подтверждают при лапароскопии.

Опухоль — фибромиомы, кисты яичников. Злокачественные новообразования редко вызывают острую боль.

Мочевыводящие пути — инфекции мочевых путей, задержка мочи и камни мочевыводящих путей.

Боль в желудочно-кишечном тракте. Степень ее остроты разная, и патология определяется возрастом пациентки — аппендицит, гастроэнтерит, запор, дивертикулярная болезнь, воспалительная болезнь кишечника, острые грыжи, заворот кишки, инфаркт брыжейки и злокачественное новообразование.

Для каждой пациентки они индивидуальны, но в зависимости от анамнеза иногда достаточно развернутого анализа крови и теста на беременность. При подозрении на инфекцию для исключения хламидиоза необходимо взять мазки из свода влагалища и эндоцервикса, для исключения гонореи — из уретры и прямой кишки.

Исследование средней порции мочи позволяет исключить инфекцию мочевых путей. При подозрении на заболевание кишечника целесообразна обзорная рентгенограмма брюшной полости. Внутривенная пиелограмма может исключить наличие камня. Основное исследование — УЗИ малого таза, при наличии сомнений — лапароскопия.

Любая острая боль может стать хронической. Тазовая боль в анамнезе связана с увеличенным числом сексуальных партнеров, а также с повышенным уровнем психосексуальной травмы в детстве. Исследования аналогичны, иногда необходима лапароскопия. В некоторых случаях выполняют гистерэктомию и удаление других органов, находящихся в малом тазу.

Спайки обнаруживают у 20% пациенток с хронической болью, хотя они могут и не быть причиной боли.

Резидуальный овариальный синдром после гистерэктомии сопровождается болью и диспареунией. В своде влагалища находят фиксированный болезненный яичник. Лечение — угнетение функции яичников или их удаление.

Эндометриоз — патологическая имплантация эндометрия вне полости матки — вызывает дисменорею, диспареунию, нарушения менструального цикла, тазовую боль и бесплодие. Диагноз обычно устанавливают при лапароскопии. Аденомиоз — вариант этого заболевания, при котором происходит инвазия эндометрия в миометрий.

Хроническое воспаление тазовых органов — следствие острой инфекции, приводит к их повреждению, последующей боли и нарушениям менструального цикла.

Синдром раздраженного кишечника часто путают с гинекологической причиной боли в нижних отделах живота.

Застойные явления в малом тазу связаны с расширением вен широкой связки и матки и вызывают тупую ноющую боль, иногда эпизоды острой боли и локальную болезненность. Пациентки обычно репродуктивного возраста и нерожавшие. Диагностика — флебография, лапароскопия или УЗИ. Лечение — прогестерон.

Диагностика

Поскольку более чем в 95% случаев хроническая боль возникает на фоне других расстройств, ключевой задачей диагностического этапа является определение причин болевого синдрома и объективная оценка выраженности основного заболевания. Для постановки диагноза показаны:

  • Осмотр на кресле. Во время бимануального исследования выражена болезненность при незначительных изменениях со стороны матки и придатков. При осмотре в зеркалах иногда наблюдается синюшность слизистой шейки матки и влагалища.
  • УЗИ тазовых органов. Применяется как скрининг для выявления возможных аномалий развития, воспалений, объёмных процессов, скопления жидкости в полостях органов мочевыделительной и половой системы.
  • Рентгенологические исследования. В ходе бесконтрастной и контрастной рентгенографии можно подтвердить или обнаружить заболевания внутренних органов и опорно-двигательной системы.
  • Лабораторная диагностика. Исследование влагалищного мазка, его посев на флору с антибиотикограммой, ПЦР, РИФ, ИФА позволяют определить возбудителя при неспецифических и специфических воспалительных процессах.
  • Эндоскопические методы. При осмотре органов с помощью гистероскопии, цистоскопии, уретероскопии, ректороманоскопии, ректосигмоскопии, колоноскопии и других техник можно визуально оценить состояние слизистых, выявить объёмные новообразования.
  • Лапароскопия. Метод применяется для обнаружения спаек, очагов эндометриоза, гидросальпинкса, пиосальпинкса, субсерозных миом, кист яичника и других неоплазий, варикоза, синдрома Аллена-Мастерса.

В сложных диагностических случаях план обследования дополняют МРТ, компьютерной томографией, абсорбционной денситометрией и другими методиками. К обследованию пациентки привлекают урологов, хирургов, невропатологов, психиатров, гастроэнтерологов, ортопедов-травматологов, фтизиатров, онкологов.

По мнению специалистов международных медицинских ассоциаций, занимающихся изучением этой патологии, о наличии синдрома хронической тазовой боли у женщин можно говорить только при сочетании нескольких критериев. Такая боль длится полгода и более. Субъективные ощущения пациентки не соответствуют характеру и выраженности повреждения тканей и органов.

Лечение СХТБ у женщин

При лечении тазовой боли у женщин необходим терапевтический, поддерживающий и симпатический, но структурированный подход к взаимоотношениям врача и пациентки.

Женщина нуждается в регулярном наблюдении. Недопустимо назначать прием только при сохранении боли, поскольку это делает болевое поведение средством получения симпатии и внимания медицинского персонала.

Отрицательные результаты обследования или обнаружение неизлечимого заболевания (например, плотных тазовых спаек) не означает, что пациентка не должна получать лечение, облегчающее симптомы заболевания. После заверения в отсутствии серьезного основного заболевания и информирования о механизмах возникновения боли назначают симптоматическое лечение. Боль нужно воспринимать со всей серьезностью. Кроме того, не следует забывать о существовании любого другого заболевания.

Лечение группой специалистов разного профиля

Самая эффективная стратегия лечения тазовой боли у женщин состоит в направлении в многопрофильную клинику боли или создании мультидисциплинарной команды врачей для работы в специфическом отделении. В нее должны входить гинеколог, психолог, прошедший подготовку по экспертизе хронической боли, сексуальному и брачному консультированию, физиотерапевт, специализирующийся на исследовании мышц тазового дна, и в более сложных случаях — анестезиолог.

Иногда требуется направление к иглорефлексотерапевту. Психолог должен проводить когнитивную поведенческую терапию, направленную на уменьшение боли и стресса, тренинг самоутверждения и обучать стратегиям адаптивного поведения. Может понадобиться брачное и сексуальное консультирование или осмотр психиатра с назначением психофармакологических препаратов.

Это очень важный аспект лечения, поскольку многие пациентки испытывают тяжелую депрессию и часто лишены межличностного, сексуального и даже профессионального общения. Депрессия может быть следствием боли, но без ее лечения последняя может сохраняться. Для замены болевого поведения и образования вторичных эффективных поведенческих реакций используют релаксацию, когнитивную и поведенческую терапию.

Консервативное и хирургическое лечение

Гинеколог оценивает результаты лечения, координирует его и выполняет периодические гинекологические осмотры. В начале лечения проводят диагностику овуляции с подавлением месячных или без него и применением комбинированной гормональной контрацепции (таблетками, пластырями, кольцами, используемыми циклически или непрерывно).

Иногда эффект приносит назначение высоких доз прогестинов, внутриматочного контрацептива, содержащего прогестины, или агониста ГнРГ. Угнетение овуляции с подавлением месячных или без него особенно полезно пациенткам с усилением боли в середине цикла, перед наступлением и во время менструации, а также при патологических изменениях яичников (в том числе при параовариальных спайках или рецидивирующих функциональных кистах).

Эффективность хирургического лечения тазовой боли у женщин без лечения основного заболевания не доказана. При односторонней боли выполняют одностороннюю аднексэктомию, при генерализованной боли — тотальную абдоминальную гистерэктомию и пресакральную нейрэктомию. Лизис спаек эффективен только в случае их лапароскопического обнаружения в месте локализации боли, но часто после хирургического лечения возникает рецидив.

Осложнения

Переход СХТБ в полиорганную стадию сопровождается гормональными расстройствами, нарушением менструальной и половой функций, функциональной недостаточностью разных органов и систем. Однако основным последствием хронической тазовой боли является нарастающая социальная дезадаптация с признаками поведенческих расстройств.

Прогноз и профилактика

СХТБ отличается длительным, устойчивым к терапии течением. Его прогноз определяется особенностями основного заболевания. Адекватное комплексное лечение позволяет существенно уменьшить болевые расстройства и улучшить качество жизни пациентки. Для предотвращения хронизации боли рекомендуется своевременная терапия нарушений, приводящих к развитию болевого синдрома.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Zeleno-Mama.ru
Adblock
detector