Первый этап сестринского процесса-обследование пациента

Сбор анамнеза

Организация обследования, лечения и реабилитации женщин в гинекологических стационарах предусматривает:

  • Сбор и анализ информации о состоянии здоровья женщин.
  • Подготовка больной к лабораторным, инструментальным и другим методам исследования.
  • Составление плана сестринского наблюдения за больным (сестринский процесс) с учетом возраста, типа высшей нервной деятельности, телосложения и психосоматического состояния.
  • Ранняя диагностика ухудшения общего соматического состояния и диагностика неотложных состояний в гинекологии.
  • Оказание первой медицинской помощи.
  • Организация сестринского ухода при гинекологических заболеваниях и состояниях, связанных с беременностью.
  • Владение специальными акушерскими и гинекологическими манипуляциями.
  • Решение психо-социальных проблем пациентки.

Цель I этапа сестринского процесса – обеспечение индивидуального подхода и оказания больной наиболее полной и всесторонней помощи. 

  • Начинается этот этап со сбора информации о состоянии здоровья пациентки с последующим заполнением сестринской истории болезни.
  • Сбор информации необходим для выявления проблем пациентки и проводится по определенному плану. Опрос и правильная оценка полученных данных во многих случаях позволяют  поставить предварительный диагноз, оказать первую доврачебную помощь.
  • На I этапе сестринского процесса медсестра должна собрать, объединить и оценить информацию о пациентке, и таким образом, определить её потребности в сестринском уходе.
  • Насколько умело медсестра сможет расположить больную к необходимому  разговору, настолько будет получена полноценная информация. На данном этапе на медсестру возложены обязанности по организации необходимого исследования и подготовке больной к обследованию.

Информированное согласие пациента на обследование

  • Любое медицинское обследование и вмешательство проводится только с предварительного согласия больного.
  • Больного необходимо уведомить о необходимости обследования, перечислить предполагаемые методы диагностики и оформить письменное информированное согласие пациента на обследование.
  • менструальная функция,
  • половая функция,
  • методы контрацепции,
  • репродуктивная функция (число родов, абортов, выкидышей, внематочных беременностей, бесплодие в анамнезе, кесарево сечение, привычное невынашивание),
  • перенесенные ранее акушерско- гинекологические заболевания и операции с детализацией их течения, методов лечения (в т.ч. гормональных) и исходов.

После сбора анамнеза переходят к объективному обследованию пациентки.

Сестринский персонал получает информацию о пациенте из пяти основных источников.1) от самого пациента;2) родственников, знакомых, соседей по палате, случайных людей, свидетелей случившегося;3) врачей, медицинских сестёр, членов бригады скорой помощи, санитарок;4) из медицинской документации: карты стационарного больного, амбулаторной карты, выписки из историй болезни предшествующих госпитализаций, данных обследования и т.п.;

5) из специальной медицинской литературы: справочников по уходу, стандартов сестринских манипуляций, профессиональных журналов, учебников и т.п.На основании полученных данных можно судить о состоянии здоровья пациента, факторах риска, особенностях заболевания, необходимости оказания пациенту сестринской помощи.

Пациент — основной источник субъективной и объективной информации о себе. В тех случаях, когда он недееспособен, находится в коматозном состоянии, либо это младенец или ребёнок, основным источником данных могут быть его родственники. Иногда они одни знают об особенностях состояния пациента до болезни и в период заболевания, о принимаемых им медикаментах, аллергических реакциях, приступах и т.п.

Однако не стоит думать, что эта информация будет исчерпывающей. Из других источников могут быть получены иные данные, возможно, даже противоречащие данным основных. Например, супруг (супруга) может сообщить о напряжённой обстановке в семье, депрессии или пристрастии к спиртным напиткам, которые сам пациент отрицает.

Информация, полученная от членов семьи, может повлиять на скорость и качество оказания медицинской помощи. В случае расхождения данных необходимо постараться получить дополнительные сведения от других лиц.Медицинское окружение пациента — источник объективной информации, основанной на поведении пациента, его реакции на лечение, полученной при проведении диагностических процедур, общении с посетителями.

Каждый член медицинской бригады — потенциальный источник информации, он может сообщать и проверять данные, полученные из других источников.Основная медицинская документация, необходимая сестринскому персоналу, — карта стационарного или амбулаторного больного. Прежде чем приступить к опросу пациента, сестринский персонал подробно знакомится с такой картой.

В случае повторной госпитализации интерес представляют предыдущие истории болезни, запрашиваемые в случае надобности в архиве. Это источник ценных данных относительно особенностей течения заболевания, объёма и качества оказанного сестринского ухода, психологической адаптации, реакций пациента на госпитализацию, негативных последствий, связанных с предыдущим пребыванием пациента в стационаре или обращением за медицинской помощью.

В процессе знакомства сестринского персонала с историей заболевания пациента могут появиться гипотезы о возможных причинах его проблем (работа на вредном производстве, отягощённая наследственность, семейные неурядицы).Нужную информацию также можно почерпнуть из документации с места учёбы, работы, службы, из медицинских учреждений, где наблюдается или наблюдался пациент.

Прежде чем запрашивать документацию или опросить третье лицо, необходимо разрешение на это пациента или его опекуна. Любая полученная информация конфиденциальна и рассматривается как часть официальной медицинской документации пациента.На завершающем этапе сбора информации сестринский персонал может воспользоваться специальной медицинской литературой по уходу за пациентом.

Существует два вида информации о пациенте: субъективная и объективная.Субъективная информация — это сведения об ощущениях самого пациента относительно проблем со здоровьем. Например, жалобы на боли — субъективная информация. Пациент может сообщить о частоте боли, её характеристике, продолжительности, локализации, интенсивности.

К субъективным данным относят сообщения пациента о чувстве беспокойства, физического дискомфорта, страхе, жалобы на бессонницу, плохой аппетит, недостаток общения и др.Объективная информация — результаты проведённых измерений или наблюдений. Примерами объективной информации могут служить показатели измерения температуры тела, пульса, АД, идентификация высыпаний (сыпи) на теле и пр.

Содержание первого этапа сестринского процесса

Субъективные данные, полученные от пациента и его немедицинского окружения, подтверждают физиологические изменения, выраженные объективными показателями. Например, подтверждение описания боли пациентом (субъективная информация) — физиологические изменения, выраженные в повышенном кровяном давлении, тахикардии, сильном потоотделении, вынужденном положении (объективная информация).

Сестринское обследование следует, как правило, за врачебным. Первый шаг в сестринском обследовании пациента — сбор субъективной информации с помощью сестринского опроса (сбора первичной информации об объективных и/или субъективных фактах со слов опрашиваемого).При проведении опроса необходимо применять специфические навыки общения, чтобы сфокусировать внимание пациента на состоянии его здоровья, помочь осознать те изменения, которые происходят или будут происходить в его образе жизни.

Доброжелательное отношение к пациенту позволит ему справиться с такими проблемами, как недоверие к медицинскому персоналу, агрессия и возбуждение, снижение слуха, нарушение речи.Цели проведения опроса:• установление доверительных отношений с пациентом;• ознакомление пациента с курсом лечения;• выработка адекватного отношения пациента к состояниям беспокойства и тревоги;

• выяснение ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи;• получение ключевой информации, требующей углубленного изучения.В начале опроса необходимо представиться пациенту, назвать своё имя, положение, сообщить цель беседы. Затем выяснить у пациента, как к нему обращаться. Это поможет ему чувствовать себя комфортно.

Большинство пациентов, обратившись за медицинской помощью и особенно оказавшись в стационаре, испытывают тревогу и беспокойство. Они чувствуют себя беззащитными, страшатся того, что им предстоит, боятся того, что у них могут обнаружить, и поэтому надеются на участие и заботу, испытывают радость от оказанного внимания.

Пациента необходимо успокоить, ободрить, дать нужные разъяснения и советы.При опросе не только сестринский персонал, но и пациент получает нужную ему информацию. Если контакт установлен, пациент сможет задать интересующие его вопросы. Чтобы правильно ответить на них, необходимо попытаться понять чувства пациента.

Особую осторожность необходимо проявлять, когда больные просят дать совет по личному вопросу. Возможность поговорить об этом с медицинским персоналом обычно важнее, чем сам ответ.Если опрос проходит успешно, появляется возможность установить доверительные отношения с пациентом, вовлечь его в формулирование целей и составление плана сестринского ухода, решить вопросы относительно необходимости консультаций и обучения пациента.

Во время проведения опроса следует наблюдать за пациентом. Его поведение с членами семьи, медико-санитарным окружением поможет понять, согласуются ли данные, полученные посредством наблюдения, с выявленными при опросе. Например, в том случае, когда пациент утверждает, что не волнуется, но выглядит озабоченным и раздражительным, наблюдение даст возможность получить необходимую дополнительную информацию.

Слушая пациента и умело ведя с ним беседу, можно выяснить, что его беспокоит и какие у него проблемы, что стало, по его мнению, причиной его состояния, как это состояние развивалось, и что он думает о возможном исходе заболевания.Все, что удаётся узнать, собирая анамнез, помогает оформить историю сестринского наблюдения за пациентом и выделить те проблемы, которым следует уделить особое внимание.

Жалобы и их характеристика

  • боли;
  • бели;
  • кровотечения;
  • нарушение менструальной функции;
  • нарушение репродуктивной функции;
  • генитальный зуд;
  • сексуальные расстройства;
  • нарушение функции смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки);
  • жалобы, связанные с сопутствующей соматической патологией: головные боли, высокое АД и др.;
  • оценка психоэмоцио-нального состояния;
  • наличие стрессовых факторов (хронических, острых)

Карта сестринского наблюдения за пациентом

В соответствии с Государственным образовательным стандартом изучение сестринской истории болезни (СИБ) пациента введено в программу подготовки сестринского персонала во всех училищах и колледжах РФ. В соответствии с выбранной моделью сестринского дела каждое учебное заведение разрабатывает свою карту наблюдения за пациентом или сестринскую историю болезни.

В конце данного раздела (глава 16) приведена карта сестринского наблюдения за пациентом, которую заполняют в медицинских училищах и колледжах Московской области.В СИБ необходимо указать дату опроса пациента, а в случае быстрой смены обстоятельств — и время.Изложению информации, полученной от пациента, как правило, предшествуют определённые сведения, носящие вводный характер.

Анкетные данные (возраст, пол, место жительства, род занятий) позволят не только установить, кем является пациент, но и получить примерное представление о том, что это за человек, и какие проблемы со здоровьем у него могут быть.Способ поступления в медицинское учреждение или обращения за помощью поможет понять возможные мотивы пациента.

Пациенты,обратившиеся за помощью по своей инициативе, отличаются от тех, кто поступил по направлению.Источник получения информации. В СИБ необходимо указать, от кого получены сведения о пациенте. Это может быть он сам, его родственники, друзья, члены медицинской бригады, работники милиции. Нужную информацию можно также почерпнуть из имеющейся у пациента документации.Надежность источника указывают в случае необходимости.

Основные жалобы. С этого раздела начинается основная часть СИБ. Лучше записывать слова самого больного: «У меня болит живот, мне очень плохо». Иногда пациенты не предъявляют явных жалоб, а излагают цель госпитализации: «Меня положили просто для обследования».История настоящего заболевания. Здесь следует чётко, в хронологической последовательности указать те проблемы со здоровьем, которые заставили пациента обратиться за медицинской помощью.

Информация может исходить от больного либо его окружения. Сестринский персонал должен упорядочить информацию. Необходимо выяснить, когда началось заболевание; обстоятельства, при которых оно возникло, его проявления и любое предпринятое пациентом самостоятельное лечение (приём препаратов, клизма, грелка, горчичники и т.п.).

Если недуг сопровождается болью, выясняют следующие детали:• место локализации;• иррадиацию (куда отдает?);• характер (что она напоминает?);• интенсивность (насколько она сильна?);• время появления (когда она начинается, как долго длится, и как часто появляется?);• обстоятельства, при которых она возникает (факторы окружающей среды, эмоциональные реакции или другие обстоятельства);

• факторы, усугубляющие или облегчающие боль (физическая или эмоциональная нагрузка, переохлаждение, приём лекарственных препаратов (что именно, в каких количествах) и т.п.);• сопутствующие проявления (одышка, артериальная гипертен-зия, ишурия, головокружение, тахикардия, расширение зрачков, вынужденная поза, характер мимики и т.п.).

Подобным образом можно детализировать и другие проявления заболевания или состояния пациента (тошноту и рвоту, задержку стула, диарею, беспокойство и т.п.).В этом же разделе записывают, что сам пациент думает о своём заболевании, что заставило его обратиться к врачу, как болезнь отразилась на его жизни и активности.

В разделе анамнез жизни указывают все перенесённые ранее заболевания, травмы, лечебные процедуры, даты предшествующих госпитализаций, реакцию пациента на проведённое в прошлом лечение и качество оказанной сестринской помощи.Состояние пациента на момент осмотра, условия жизни, привычки, отношение к здоровью позволяют выявить те сильные и слабые стороны, которые необходимо учитывать при планировании сестринского ухода.

Семейный анамнез даёт возможность оценить риск возникновения у пациента некоторых заболеваний, носящих наследственный характер. В случае обнаружения семейной патологии, к обследованию и лечению могут быть привлечены родственники.Психологический анамнез помогает узнать пациента как личность, оценить его вероятные реакции на болезнь, его механизмы приспособления к ситуации, силы больного, его тревогу.

Основная задача объективного обследования органов и систем пациента — выявить те важные проблемы со здоровьем, которые в беседе с пациентом ещё не были упомянуты. Нередко болезненное состояние пациента вызвано нарушением нормального функционирования органа или системы в целом. Лучше начинать выяснение состояния той или иной системы с обобщающих вопросов: «Как у вас со слухом?

», «Вы хорошо видите?», «Как работает ваш кишечник?». Это позволит пациенту сконцентрироваться на предмете разговора.Сестринский процесс — не обязательная составляющая сестринской деятельности, поэтому обследование пациента рекомендуют проводить по определённому плану с соблюдением необходимых правил, рекомендуемых при врачебном осмотре.

Объективную оценку состояния пациента начинают с общего осмотра, затем переходят к пальпации (ощупыванию), перкуссии (выстукиванию), аускультации (выслушиванию). В совершенстве владеть перкуссией, пальпацией и аускультацией — профессиональнаязадача врача и медицинской сестры с высшим образованием. Данные осмотра заносят в СИБ.

Внешний вид и поведение пациента необходимо оценивать, используя данные наблюдений, сделанных при сборе анамнеза и обследовании. Хорошо ли пациент слышит голос медицинской сестры? Легко ли он двигается? Какая у него походка? Чем он занят в момент встречи, сидит или лежит? Что находится у него на прикроватном столике: журнал, открытки, молитвенник, емкость для сбора рвотных масс или вообще ничего?

Предположения, сделанные на основе таких нехитрых наблюдений, могут помочь в выборе тактики сестринского ухода.Необходимо обратить внимание на то, как пациент одет. Опрятен ли он? Есть ли запах, исходящий от него? Следует обратить внимание на речь пациента, проследить за выражением его лица, поведением, эмоциями, реакциями на окружающее, выяснить состояние сознания.

Состояние сознания пациента. При его оценке нужно выяснить, насколько адекватно тот воспринимает окружающую обстановку, как реагирует на медицинский персонал, понимает ли вопросы, которые ему задают, насколько быстро отвечает, не склонен ли терять нить разговора, замолкать или засыпать.Если пациент не отвечает на вопросы, можно прибегнуть к следующим приёмам:• громко обраться к нему;

• слегка его потрясти, как это делают, когда будят спящего человека.Если пациент по-прежнему не реагирует, следует установить, не находится ли он в состоянии сопора или комы. Нарушение сознания может быть кратковременным или длительным.Для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4 лет1 и взрослых широко используют шкалу комы Глазго2 (ШКГ) — The Glasgow Coma Scale (GCS).

Таблица. Шкала комы Глазго

Интерпретация полученных результатов:• 15 баллов — сознание ясное;• 13-14 баллов — оглушение;• 9-12 баллов — сопор;• 6-8 баллов — умеренная кома;• 4-5 баллов — терминальная кома;• 3 балла — гибель коры.Положение пациента. Оно зависит от общего состояния. Различают три вида положения пациента: активное, пассивное и вынужденное.

Пациент, находящийся в активном положении, легко его изменяет: садится, встаёт, передвигается; обслуживает себя. В пассивном положении пациент малоподвижен, не может самостоятельно повернуться, поднять голову, руку, изменить положение тела. Такое положение наблюдают при бессознательном состоянии пациента или состоянии гемиплегии, а также в случаях крайней слабости.

Вынужденное положение пациент занимает для облегчения своего состояния. Например, при боли в животе он поджимает колени, при одышке сидит с опущенными вниз ногами, придерживаясь руками за стул, кушетку, кровать. О боли свидетельствуют страдание на лице, усиленное потоотделение.Рост и масса тела пациента.

Выясняют, какова его обычная масса тела, не изменилась ли она в последнее время. Пациента взвешивают, рассчитывают нормальную массу тела, измеряют его рост, выясняют, нет ли у него слабости, утомляемости, лихорадки.У пациентов с нарушением потребности в питании и выведении продуктов жизнедеятельности из организма данные массы тела и роста используют как основные показатели при лечении.

Рост и масса тела человека в большой степени зависят от его режима и характера питания, наследственности, перенесённых заболеваний, социально-экономического положения, места проживания и даже времени рождения.Сестринскому персоналу нередко приходиться определять рост и массу тела пациентов, особенно в педиатрической практике или на профилактических осмотрах.

Выпускаемый медицинской промышленностью прибор весы-ростомер позволяет провести эти измерения с большой экономией времени.По вопросу о нормальной массе тела (должной массе) взрослого человека нет единого мнения. При самом простом способе расчета нормальная масса тела человека должна быть равна его росту в сантиметрах минус 100.

Так, при росте человека 170 см нормальная масса тела составляет 70 кг. При расчете идеальной массы тела учитывают рост, пол человека, возраст и тип телосложения. Для определения идеальной массы тела необходимо пользоваться специальными таблицами.Для измерения массы тела и роста человека необходимо действовать по определённому алгоритму.

Таблица. Основные типы телосложения человека

Таблица. Идеальная масса тела человека с учётом его телосложения и роста, кг*

Таблица. Идеальная масса тела для различных возрастных групп с учётом роста человека, кгПримечание. В табл. использованы данные мужчин и женщин, не входящих в группы риска. Для людей с повышенным риском развития сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета значения нормальной массы тела должны быть ниже приведённых.

Цель: оценка физического развития.Показания: осмотр при поступлении в стационар или профилактический осмотр.Оснащение: ростомер, ручка, история болезни.Проблемы: пациент не может стоять. 1-й этап. Подготовка к процедуре1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться.

Объяснить ход предстоящей процедуры, получить согласие. Оценить возможность участия пациента в процедуре.Обоснование:• установление контакта с пациентом;• обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре;• соблюдение прав пациента.2. Постелить клеёнку или одноразовую прокладку под ноги.

Предложить пациенту разуться, расслабиться, женщинам с высокой прической распустить волосы.Обоснование:• обеспечение профилактики ВБИ;• получение достоверных показателей. 2-й этап. Выполнение процедуры.3. Предложить пациенту встать на площадку ростомера спиной к стойке со шкалой так, чтобы он касался её тремя точками (пятками, ягодицами и межлопаточным пространством).

Обоснование:• обеспечение достоверных показателей.4. Встать справа либо слева от пациента. Обоснование:• обеспечение безопасной больничной среды.5. Слегка наклонить голову пациента так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы располагались на одной линии, параллельно полу.

Обоснование:• обеспечение достоверных показателей.6. Опустить на голову пациента планшетку. Зафиксировать планшетку, попросить пациента опустить голову, затем помочь ему сойти с ростомера. Определить показатели, проводя отсчет по нижнему краю.Обоснование:• обеспечение условий для получения результата;

• обеспечение охранительного режима. 8. Сообщить полученные данные пациенту. Обоснование:• обеспечение прав пациента. 3-й этап. Окончание процедуры8. Убрать салфетку для ног с площадки ростомера и выбросить её в контейнер для мусора.Обоснование:• профилактика ВБИ.9. Записать полученные данные в историю болезни.

Обоснование:• обеспечение преемственности сестринского ухода. Примечание. Если пациент не может стоять, измерение проводят, когда он находится в положении сидя. Следует предложить пациенту стул. Точками фиксации будут крестец и межлопаточное пространство. Измерьте рост в положении сидя. Зафиксируйте результаты.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Выяснение:

  • начала данного заболевания;
  • продолжительности его развития;
  • динамики симптомов;
  • лечебных мероприятий, проводимых ранее; эффекта от них;
  • места проведения обследований, лечения и реабилитации по поводу данного заболевания;
  • кем направлена больная в лечебное учреждение
  • — наследственные факторы,
  • — вредные привычки,
  • — аллергические реакции,
  • — перенесенные заболевания,
  • — травмы, операции,
  • — переливание крови и кровезаменителей
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Zeleno-Mama.ru
Adblock
detector