Вирус папилломы человека у женщин в гинекологии

Особенности развития болезни

Сами по себе вирусы – это микрочастицы, которые состоят из генома и белка. Они не способны делиться никаким способом, поэтому для размножения им необходимы клетки другого организма.

Справка! Вирус папилломы человека относится к группе вирусов, которые особенно отличаются тропностью к клеткам эпителия. Их около 100 видов, и каждый из них характеризуется определенными клиническими проявлениями.

Когда в организм попадает вирус папилломы, он начинает продуцировать некие ферменты, которые позволяют ему проникнуть в базальные кожные клетки. До тех пор, пока генетическая информация вируса не внедрилась в ядро клетки человека, симптоматика отсутствует. Но как только это происходит, здоровая клетка начинает изменяться, причем не только на структурном уровне, изменяется также и генетический код, который несет ответственность за рост клетки.

В результате такого «перепрограммирования» клетки начинают активно и бесконтрольно делиться, что проявляется на поверхности кожи в виде кожных наростов, которые по цвету ничем не отличаются от кожного покрова. Некоторые штаммы вируса делятся очень быстро, при этом они даже не успевают созреть, и это приводит к образованию колонии нетипичных клеток.

На четвертом месте по встречаемости онкозаболеваний среди женщин стоит рак шейки матки. Развитые страны предоставляют всем женщинам возможность проходить скрининг, который может помочь на ранней стадии обнаружить заболевание, в 80% случаев это помогает предотвратить прогрессирование недуга и спасти женщину от летального исхода.

Факторы, которые могут повлиять на развитие рака шейки матки:

  • первый сексуальный опыт был получен в раннем возрасте;
  • частая смена сексуальных партнеров;
  • табакокурение;
  • значительное подавление работы иммунной системы (ВИЧ инфекция).

В гинекологии вирус папилломы человека у женщин считается опасным заболеванием, так как провоцирует развитие онкологических опухолей. Например, дисплазию, аденокарциному, плоскоклеточный рак шейки матки. Медицинская статистика неумолима – во всех случаях диагностирования рака матки выявляют присутствие в организме папилломавируса онкогенного штамма.

ВПЧ присутствует в организме двадцати процентов женщин, однако большинство из них не подозревают о заражении. Самым опасным последствием инфицирования ВПЧ является изменение эпителиальных тканей цервикального канала.

Основные типы ВПЧ

Основная классификация вируса основана на:

  • видовой;
  • степень онкогенности.

Вирус папилломы человека у женщин в гинекологии

По степени онкогенности вирусы делятся на три типа:

  1. Низкий уровень. Эта группа вирусов не провоцирует развитие онкозаболеваний, однако, ВПЧ 51 может, при условии наличия провоцирующих факторов вызывать злокачественные процессы. В эту группу входит ВПЧ 3,6,13,34,42.
  2. Средний уровень. Это 52 и 56 тип, которые в основном поражают эпителий шейки матки, и при благоприятных условиях могут провоцировать онкологию.
  3. Высокий уровень. Это 16,18,31 тип. У этих типов вируса в геноме имеется особый участок которые синтезирует Е7 – это белок, трансформирующий здоровые клетки в атипичные.

Это основные виды вируса папилломы, но существуют еще и другие, которые хоть и поражают организм женщины значительно реже, но вызывают генерализованный веррукоз – множественные бородавки, покрывающие любые участки тела.

Справка! Этот недуг может развиться при наличии наследственной предрасположенности.

6 и 11 типы могут провоцировать гигантские кондиломы, которые чаще всего диагностируются в вульве. Они очень быстро растут, и поражают как поверхностные, и внутренние слои тканей.

Классификация

— экзофитные кондиломы (типичные остроконечные, папиллярные, папуловидные);

— плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов);

— малые формы (различные поражения многослойного плоского и метапластического эпителия с единичными койлоцитами);

— кондиломатозный цервицит/вагинит;

— инвертированные кондиломы (с локализацией в криптах);

■ латентные формы (отсутствие клинических, морфологических или гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ);

Симптоматика ВПЧ в гинекологии

У женской половины человечества вирус папилломы имеет следующую клиническую картину:

  • Остроконечные кондиломы, выглядят как образования, имеющие широкое основание и неровные края. Никакими симптомами эти образования, как правило, не сопровождаются, хотя в некоторых случаях возможен зуд в половых органах при мочеиспускании и некоторые дискомфортные ощущения при интимной близости. Генитальные бородавки могут появляться не только на половых органах, но и в заднепроходной области. Что касается шейки матки, образования локализуются преимущественно в ее канале.
  • Плоская кондилома шейки – это самое опасное проявление вирусной инфекции, это значит, что вирус присутствует в организме уже давно и все это время провоцирует клеточные изменения в эпителии шейки.
  • Дисплазия маточной шейки – предраковое состояние, которое провоцируют вирусы высокой онкогенности. Этот недуг при гинекологическом осмотре диагностировать невозможно, в этом случае необходимы гистологические и цитологические исследования.
  • Онкология шеечной области – провоцируется 16 и 18 типом вирусов.

Кроме этого, у женщин может наблюдаться:

  1. Подошвенная бородавка – возникают в области сильного сдавливания кожного покрова обувью. Сопровождаются болезненными ощущениями, и причиняют дискомфорт при ходьбе. Это твердые образования доброкачественного характера.
  2. Кератопапиллома. Может наблюдаться на лице, в области подмышек и шеи. Цвет новообразования может быть телесным, коричневым или бордовым.
  3. Фибропапиллома – это узловое образование, которое выступает над кожной поверхностью. Чаще всего встречается на теле или на голове. Цвет и форма этих образований разные.
  4. Себорейная бородавка – образование коричневого цвета, которое может покрываться трещинками.
  5. Плоская папиллома – шишечки телесного цвета, которые могут беспокоить человека зудом, покраснением и воспалительными процессами.

■ зуд и жжение в области половых органов;

■ наличие образования в области наружных половых органов и перианальной области;

■ выделения из влагалища;

■ диспареуния;

■ дизурические явления.

Нередко инфекция протекает бессимптомно, а очаги ПВИ выявляются случайно при осмотре врачом.

Экзофитная форма ПВИ (кондиломы) — наиболее характерный для ПВИ признак. Они представляют собой разрастания соединительной ткани с сосудами внутри, покрытые плоским эпителием, которые выступают над поверхностью кожи и слизистой оболочки, имеют тонкую ножку или широкое основание. Кондиломы проявляются в самых разнообразных вариантах: от маленького бугорка на поверхности кожи/слизистых оболочек (беловатого или коричневого цвета — на коже, бледно-розового или красноватого цвета — на слизистых оболочках) до гигантского опухолевидного образования. Поверхность их не изъязвляется и нередко бывает ороговевшей; основание подвижно, не спаяно с подлежащими тканями; консистенция мягкая или плотная.

На шейке матки экзофитные кондиломы могут иметь вид розовых или сероватых возвышений, которые располагаются как в пределах, так и вне зоны трансформации. Если они небольшие, сливные и кератинизированные, то их бывает трудно отличить от лейкоплакии.

Визуально экзофитные кондиломы можно разделить на 3 разновидности: остроконечные, папиллярные, папуловидные. В клинической практике их нередко объединяют под названием остроконечная кондилома, что не всегда соответствует клинической картине.

У 18—85% пациенток с экзофитными кондиломами наружных половых органов имеются очаги инфекции во влагалище и на шейке матки в субклинической форме или в сочетании с ЦИН.

Вирус папилломы человека у женщин в гинекологии

Субклиническая форма ПВИ характеризуется поражением плоского эпителия без экзофитного роста. Наиболее часто при этой форме заболевания выявляют изменения на слизистой оболочке шейки матки (типичная плоская кондилома, малая форма с наличием единичных койлоцитов, инвертированная кондилома с локализацией в криптах, кондиломатозный цервицит/вагинит).

■ вульвовагинитом;

■ цервицитом;

■ хроническим сальпингоофоритом;

■ нарушениями менструального цикла. Почти закономерно сочетание ПВИ с другими инфекционными заболеваниями, для которых характерно поражение половых органов: сифилисом, гонореей, хламидиозом, генитальным герпесом, трихомониазом, уреаплазмозом, СПИДом, бактериальным вагинозом, урогенитальным кандидозом.

Одной из клинических разновидностей ПВИ, развитие которой связывают с ВПЧ типа 16, является бовеноидный папулез. Очаги поражения при этой форме представлены красноватыми или пигментированными пятнами, возможно также появление различных размеров плоских папулезных элементов, которые могут сливаться в бляшки.

Поверхность элементов гладкая или бархатистая. Очаги могут быть как одиночными, так и располагаться группами. Заболевание поражает кожу и слизистые оболочки половых органов, реже — перианальную область, промежность и бедра. У женщин чаще всего поражаются малые и большие половые губы, клитор. Описаны случаи поражения слизистой оболочки ротоглотки.

Верруциформная эпидермодисплазия — редкое наследственное заболевание, при котором ПВИ приобретает генерализованное хроническое течение. Элементы сыпи при верруциформной эпидермодисплазии напоминают плоские бородавки, а при локализации на туловище — разноцветный лишай. Высыпания на коже обычно крупные, многочисленные, сливающиеся между собой и напоминающие географическую карту.

Цвет элементов обычно соответствует цвету нормальной кожи, но может быть розовым или светло-коричневым. В последнем случае элементы напоминают старческие или солнечные кератомы. Для верруциформной эпидермодисплазии довольно характерно возникновение линейных элементов в местах травм (феномен Кебнера).

Врачи-гинекологи фиксируют такие внешние проявления папилломавирусной инфекции:

  • Остроконечные кондиломы;
  • Простые папилломы;
  • Слияние кондилом;
  • Плоский кондиломатоз шейки матки – дисплазия;
  • Рак шейки матки.

Представляют собой наросты, похожие на сосочки. Атакуют слизистые оболочки влагалища, малые половые губы, цервикальный канал. Диагностируют единичные кондиломы и множественные высыпания. Внешне практически не заметны. Обычно женщина замечает лишь небольшие бугорки во время проведения гигиенических процедур.

Простые папилломы

Обычно локализуются на коже и паховых складках. Могут пропадать самостоятельно, а затем появляться вновь. Это обусловлено вирусной природой новообразования.

Слияние кондилом

Остроконечные кондиломы могут объединяться, образуя одно большое новообразование. Оно напоминает мягкий петушиный гребень. Такие наросты легко спутать с проявлением других половых инфекций или ВИЧ. Поэтому для диагностики используют специальную аппаратуру, например, кольпоскоп.

Дисплазия

Дисплазия – одно из самых распространенных и опасных заболеваний, причиной которого является папилломавирусная инфекция. ВПЧ легче поддается лечению в активной стадии, а вот дисплазия или плоские кондиломы являются проявлением хронической инфекции.

папиллома вирусная инфекция в гинекологии

Диагностировать дисплазию очень сложно. Простого гинекологического осмотра для этого недостаточно. А постановка правильного диагноза очень важна. Так как терапия дисплазии только одна – хирургическое удаление. Поэтому без биопсии и гистологического исследования не обойтись.

Рак шейки матки

Это самое распространенное онкологическое заболевание в гинекологии после рака груди. К сожалению, аденокарциному часто диагностируют на поздних этапах. И причина этого – пренебрежение профилактическим осмотром. Так, расширенная кольпоскопия и цитологическое исследование показаны всем женщинам, старше тридцати пяти лет не реже одного раза в год. При подозрении на развитие онкологии, дополнительно назначают гистологический анализ.

Этиология и патогенез

ВПЧ — ДНК-содержащий вирус, который относится к семейству паповавирусов. Характерная особенность этих вирусов заключается в способности вызывать пролиферацию эпителия кожи и/или слизистых оболочек.

В настоящее время описаны более 100 различных типов ВПЧ, характеризующихся тканевой и видовой специфичностью. Установлено, что поражение эпителия урогенитального тракта может вызывать ВПЧ около 30 типов, среди которых выделяют типы низкого (6, 11, 42, 43, 44), среднего (31, 33, 35, 51, 52, 58) и высокого (16, 18, 45, 36) онкологического риска.

Заражение происходит преимущественно половым путем, однако возможно инфицирование при медицинских манипуляциях, новорожденного при прохождении родовых путей матери. В настоящее время не исключен и бытовой путь инфицирования ВПЧ низкоонкогенных типов (при совместном купании или через инфицированную одежду).

Внедрение вируса происходит на уровне незрелых клеток эпителия кожи и слизистых оболочек (базальный слой). Экспрессия вирусом онкопротеидов приводит к снижению способности эпителиальных клеток к апоптозу. В результате на месте внедрения происходит пролиферация клеток эпителия с возникновением разнообразных по форме, величине и структуре экзофитных и эндофитных образований.

Нередко инфицирование не сопровождается появлением клинических проявлений, хотя вирус при этом легко передается половому партнеру.

Как происходит заражение ВПЧ

Kak-proishodit-zarazhenie-VPCH

ВПЧ передается от человека к человеку при:

  • контакте с кожей и слизистых;
  • использовании общими предметами;
  • ношении обуви или одежды инфицированного;
  • посещении мест общественного пользования – спортивные душевые, сауны, бани.

Однако основным путем заражения является половой путь. Инфицирование происходит при любом половом контакте – анальный, оральный, вагинальный. В этом случае вирусные агенты проникают в организм человек через микроскопические повреждения слизистых.

Онкогенные вирусы в большинстве случаев передаются именно при интимной близости, поэтому в особой группе риска лица, постоянно меняющие половых партнеров и ведущие неразборчивую половую жизнь.

Справка! Чаще всего мужчины заражают женщин, гораздо реже встречается обратный путь передачи вируса.

Кроме того, вирус может передаваться от зараженной матери плоду при прохождении ребенка по половым путям во время родов. Грудное кормление тоже не исключает передачу вируса.

Провоцирующие факторы

Надо сказать, что папилломавирус не считается крайне заразным вирусом. Чтобы заражение все-таки произошло, необходим ряд провоцирующих факторов:

  • нарушение барьерной функции слизистых;
  • снижение иммунитета;
  • изменение влагалищной и кишечной микрофлоры;
  • наличие в организме заболеваний, передающихся половым путем;
  • обострение хронических заболеваний;
  • длительные стрессовые ситуации;
  • вредные условия работы.

Справка! 90% населения земного шара имеет папилломавирус, однако, у большинства из них он находится в неактивной форме.

Многие люди даже не подозревают о том, что являются носителями вируса, такой латентный период может длиться вплоть до нескольких десятилетий. Для того, чтобы активность вируса повысилась необходимы следующие факторы:

  • длительные заболевания инфекционной природы;
  • беременность;
  • хронические заболевания в острой форме;
  • прием медикаментозных средств, которые могут отрицательно повлиять на работу иммунной системы.

Осложнения, которые может спровоцировать ВПЧ у женщин – это возникновение плоской кондиломы на шейке матки и онкологические заболевания. Последние провоцируют штаммы 16 и 18 типа.

Дифференциальный диагноз

Минимальный набор диагностических исследований при подозрении на ПВИ

■ сбор анамнеза (необходимо обращать внимание на упоминание следующих фактов: наличие бородавок на половых органах, кондилом у полового партнера; заболевание шейки матки в анамнезе, большое число половых партнеров);

■ анализ клинических проявлений заболевания;

■ расширенную кольпоскопию (обращают внимание на ацетобелый эпителий, йод-негативные участки, мозаику, пунктацию и др.);

Существуют значительные трудности в дифференциальной диагностике эндофитных форм ПВИ и атипичных изменений эпителия, ассоциированных с ВПЧ.

Как правило, при первых отмечается выраженный акантоз с менее характерным дискариозом, чем при ЦИН. По мере нарастания тяжести ЦИН выраженность койлоцитарной атипии уменьшается.

В связи с трудностями в дифференциальной диагностике в последние годы внедряется новая классификация системы Бетесда, в которой ЦИН I и субклиническая ПВИ объединены термином «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени».

Кроме того, ПВИ иногда приходится дифференцировать от болезни Боуэна, разноцветного лишая, плоских бородавок, солнечного кератоза.

ВПЧ при беременности

VPCH-i-beremenost

Если на теле беременной женщины стали появляться папилломы, пренебрегать этим крайне опасно. Во-первых,количество новообразований может стремительно увеличиваться, а во-вторых, вирус может передаться ребенку во время родов.

Ситуация усложняется невозможностью консервативного лечения, поскольку препараты, которые используются для угнетения вируса, отрицательно влияют на плод.

На внутриутробное развитие плода вирус никакого влияния не оказывает, но при заражении ребенком во время родов, может привести к возникновению папилломатоза гортани. Это заболевание может спровоцировать расстройство функции дыхания и сиплость голоса. Надо сказать, что этот недуг быстро становится хроническим, при этом патологический процесс распространяется дальше – поражаются бронхи, и в тяжелых случаях может стать причиной смерти от удушья.

Беременность практически всегда сопровождается снижением иммунитета,поэтому уже имеющиеся папилломы, начинают увеличиваться в размерах, а также возникают новые образования. Они достаточно хорошо снабжены кровеносными сосудами, и находясь во влагалище,могут вызывать сильные кровотечения во время родовой деятельности. Папилломы могут разрастаться настолько сильно, что перекрывают детородный канал, и женщине приходится делать кесарево сечение.

Если папилломавирус не вызывает внешних проявлений, то лечение во время беременности не назначают, если генитальные бородавки активно образуются и могут стать препятствием для нормальных родов, их удаляют лазером, методом криодеструкции или электрокоагуляции.

В качестве профилактических средств беременным назначаются Анаферон или Виферон. Медикаментозные средства для лечения папилломатоза во время беременности может назначать только врач. Самолечение недопустимо! Чаще всего выписываются препараты, которые не могут проникать через плаценту, а, следовательно, никак не влияют на плод. Это может быть Иммунофлазид, Эребра, Умкалор, Альбатор.

Выявление у женщины, которая ждет малыша, папилломавирусной инфекции не опасно для будущего ребенка и развития беременности. Единственная проблема, с которой может столкнуться беременная – выделения из влагалища, которых становится намного больше и ускорение роста генитальных папиллом. Главное, соблюдать спокойствие. Развитие папилломавирусной инфекции происходит у всех по-разному, а дополнительный стресс не пойдет на пользу ни мамочке, ни малышу.

VPCH-u-zhenshhin

Конечно, существует риск инфицирования младенца во время родов. Однако это крайне маловероятно. В большинстве случаев организм малыша самостоятельно справляется с появившейся инфекцией.

Если пациентка узнает о присутствии в организме ВПЧ в момент планирования беременности, следует пройти курс лечения, чтобы полностью исключить риск инфицирования будущего малыша.

Прогноз лечения и рекомендации

После 35 лет ликвидировать вирус организма невозможно, можно только остановить процесс деления клеток. Но для этого нужно проходить профилактические осмотры у врача, делать анализ ПЦР и в точности выполнять рекомендации специалиста.

Врачи отмечают тревожную тенденцию обращения женщин за помощью уже в запущенных стадиях недуга, спровоцированных ВПЧ. Однако, при своевременном медицинском вмешательстве прогноз вполне благоприятный.

Зная коварство вируса папилломы, каждая женщина должна внимательно следить за состоянием своего здоровья, и при малейших нарушениях сразу же обращаться к грамотному специалисту. Девушкам, у которых еще не было половых контактов, рекомендуется делать прививку, поскольку это может оградить ее от проникновения в организм высокоонкогенных штаммов вируса папилломы.

Деструкция кондилом

Рак шейки матки

Надо понимать, что вирус, попавший в организм женщины – 16, 31 или другой – это еще не рак, и далеко не факт, что до этого может дойти. Более того, дисплазия – это тоже еще не рак, а предраковое состояние. В этом случае раку предшествуют еще 3 стадии заболевания. Причем первая стадия – это вполне обратимый процесс.

Воспалительный процесс

Онкология не развивается из неоплазии первых двух стадий. Обязательное условие для его развития – тяжелая дисплазия. Кроме того, обнаружив онкологическое поражение шейки на 1 стадии, грамотное лечение позволяет спасти до 80% женщин. Но все это никак не умаляет масштабы и серьезность положения. Вирус папилломы человека является наиболее частой причиной развития онкологических процессов в маточной шейке.

На первых стадиях заболевания симптоматика может отсутствовать вообще, или быть размытой. Более поздние стадии недуга сопровождаются:

  • кровотечениями;
  • неприятным запахом из интимной зоны;
  • отеком одной ноги.

Терапия папилломавируса у женщин

Интерферон альфа в/м 100 000 МЕ через 2—3 дня, 10 инъекций или

Интерферон альфа-2Ь, мазь или гель, нанести на пораженные поверхности 1—2 р/сут, 7—10 сут или свечи в прямую кишку или во влагалище 500 000—1500 000 ЕД 2 р/сут, 10 сут или Синтетический мурамилдипептид

10—20 мг/сут, 10 сут или Циклоферон в/м 0,25 г через сутки, 10 инъекций. При сочетании ПВИ с другими ИППП показано лечение последних.

Приступать к терапии следует сразу после постановки диагноза. Первое, что потребуется – укрепление защитных сил организма, так как распространение папилломавируса происходит на фоне ослабления иммунитета.

Все методы лечения ВПЧ можно разделить на две категории:

  1. Консервативная терапия;
  2. Оперативное вмешательство.

Консервативное

Консервативная терапия предполагает прием противовирусных и иммуномодулирующих средств. На ранних стадиях заболевания консервативного лечения может быть достаточно. При развитии дисплазии или рака консервативное лечение проводится, как первый этап терапии. Схема лечения назначается гинекологом, совместно с иммунологом и дерматологом. Схема лечения подбирается индивидуально, с учетом заболеваний, имеющихся в анамнезе у пациентки.

Оперативное

Мазок

При разрастании новообразований показано их удаление. В медицинском центре пациенту могут предложить такие методики радикального избавления от кондилом:

  • Химическая коагуляция. Использование медикаментозных препаратов, содержащих щелочи или кислоты;
  • Криодеструкция – вымораживание наростов жидким азотом;
  • Электрокоагуляция – выжигание новообразований высокочастотным электрическим током;
  • Лазерная деструкция. Выпаривание тканей папилломы при помощи лазерного луча;
  • Радиохирургическое воздействие – инновационный бесконтактный безболезненный метод воздействия радиоволн на образование;
  • Хирургическая операция. Самый травматичный метод. Применяется при лечении тяжелой дисплазии или онкологического образования.

Поэтому после операции женщине следует контролировать состояние здоровья. Для этого следует посещать гинеколога каждые три месяца.

Как лечить ВПЧ

Имеющиеся на данный момент методы лечения вируса папилломы назвать совершенными нельзя, поскольку полностью избавиться от вируса невозможно. Однако, можно дезактивировать его, причем эффективность терапии составляет почти 90%.

Выбирая терапию, врачи отталкиваются от генотипа вируса. Поэтому очень важно пройти диагностические исследования.

Специалисты назначают препараты, которые существенно укрепляют иммунную систему и разрушают клетки вируса. Это могут быть следующие средства:

  1. Аллокин-альфа. Это препарат для внутривенного введения, который выписывают при наличии вируса высокоонкогенного штамма.
  2. Гропринозин. Таблетированная форма противовирусного средства, достаточно быстро устраняет внешние проявления вируса.
  3. Виферон выпускается в виде мази, спрея и свечей. Устраняет внешние проявления и является препаратом, который входит в состав комплексного лечения папилломавирусной инфекции.
  4. Изопринозин. Этот препарат используется как для лечения вирусной инфекции, так и для профилактики. Усиливает эффект Аллокин альфа.

В комплексе с медикаментозным лечением назначается хирургическое лечение.

Оперативное лечение

Существенным недостаток хирургического лечения заключается высокая вероятность рецидивов, которая составляет 50%. Поэтому совместно с хирургическим лечением необходим прием медикаментозных средств, снижающих активацию вируса.

Вирус папилломы в некоторых случаях поддается народным средствам, однако, их применение целесообразно только на начальных этапах развития. Используется касторовое масло, травяные фитосборы, куриные белки.

Вакцинация и профилактика

Современная медицина имеет в арсенале две прививки от ВПЧ, которые защищают организм от наиболее опасных типов вируса – 16 и 18, кроме того, они обеспечивают некоторую защиту от других редких типов, тоже провоцирующих раковые заболевания. Это вакцины Гардасил и Церварикс. Предпочтительно проводить вакцинацию до первого сексуального контакта – в возрасте 10–13 лет.

Кроме того, профилактика ВПЧ заключается в:

  • соблюдении правил гигиены;
  • лечении заболеваний, передающихся половым путем;
  • использовании барьерных методов контрацепции;
  • отказе от вредных привычек;
  • отказе от случайных половых контактов;
  • повышении иммунитета;
  • ликвидации стрессовых ситуаций.
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Zeleno-Mama.ru
Adblock
detector