Преждевременная яичниковая недостаточность

Виды яичниковой недостаточности

Яичниковая недостаточность бывает первичной (связана с нарушением работы самих половых желез) и вторичной (при нарушениях работы эндокринной системы, гипофиза, гипоталамуса).

Первичное преждевременное истощение придатков в свою очередь делится на нескольких видов:

  1. Преждевременная, вызванная негативной экологической обстановкой, наследственностью, или является последствием проведенных хирургических вмешательств на яичниках.
  2. Синдром резистентных половых желез, при котором фолликулы на яичниках образуются, но доминантный не созревает, овуляция отсутствует. То есть фолликулы не реагируют на гормоны, которые посылает гипофиз.
  3. Дисгенезия яичников – генетическая патология, при которой сама функция яичников нарушена.

синдром истощения яичников (это

патология, характеризующаяся преждевременным исчезновением циклических физиологических гормональных изменений в организме, что приводит к преждевременному наступлению

• синдром резистентных яичников (при этой патологии утрачен контроль эндокринной системы за функциональной активностью яичников)

Преждевременная яичниковая недостаточность

• дисгенезия гонад (ряд наследственных заболеваний для которых характерно нарушение структуры половых желёз)

У большинства женщин
причины наступления этого состояния неизвестны. Психологическую травму,
возникающую при столкновении с подобным диагнозом, можно уменьшить четким
определением механизма его развития. Известные причины ПЯН можно подразделить на
факторы генетические и внешней среды (Табл. 1).

Табл. 1. Причины ПЯН
у 352 женщин, обратившихся в Middlesex
Hospital, London, UK

Идиопатические (включая
аутоиммунные) — 204 (58%)

Синдром Тернера — 82 (23%)

Химиотерапия — 24 (7%)

Семейный анамнез — 15 (4%)

Операция на органах малого таза — 8 (2%)

Дисгенезия гонад
46, XY — 7 (2%)

Галактоземия — 6 (2%)

Облучение малого таза — 6 (2%)

Диагноз яичниковой
недостаточности ставится путем измерения
ЛГ и
ФСГ, уровень которых в крови
возрастает, и эстрогенов, чей уровень, наоборот, снижается. Самым чувствительным
из этих показателей является подъем ФСГ, который является лучшим ранним маркером
яичниковой недостаточности. Наступление беременности крайне маловероятно при ФСГ
в 2 раза выше нормы (20 Ед/л по срю с 10 Ед/л). Реально ФСГ возрастает во вторую
половину репродуктивной жизни параллельно со снижением фертильности — после 30
лет.

Первым субъективным
симптомом яичниковой недостаточности является аменорея. Имеется множество
причин прекращения менструаций:
беременность, потеря веса, многие гормональные
нарушения, но яичниковая недостаточность — единственная причина аменореи,
сопровождающейся подъемом уровней ЛГ, ФСГ и снижением
эстрадиола.

В большинстве случаев
гормональный статус, характерный для менопаузы, означает четкий и необратимый
диагноз. Иногда, однако, фаза сниженной активности яичников временна, и они
возвращаются к исходной функциональной активности. По этой причине необходимо
повторное измерение гормонов через несколько недель для установления диагноза
преждевременная менопауза.

Далее полезно мониторировать уровень ФСГ с
интервалами 1 мес для определения степени активности яичников. Любые попытки
достижения беременности должны производиться в те временные интервалы, когда
уровень ФСГ падает до нормальных значений. Со временем вероятность возвращения
яичников к нормальному уровню функциональной активности уменьшается, хотя
казуистически редко спонтанные беременности наступают и на фоне длительно
существующего ПЯН. Механизмы этой реверсии неизвестны, и неизвестно, как
увеличить их вероятность при помощи препаратов.

Полезность биопсии
яичников обсуждается. Некоторые клиники предпочитают биопсию ультразвуковому
исследованию. Ультразвук способен определить яичники у 2/3 женщин с ПЯН, а во
время биопсии только у 10-15% женщин можно обнаружить ткань яичников. Внешнему
виду яичников сегодня не придается большого значения — наилучшим образом
выглядящие яичники не позволят созреть яйцеклетке, если не отвечают на
стимуляцию ФСГ и если его уровень постоянно высок.

Прогноз при ПЯН

Процесс наступления
менопаузы — естественной или преждевременной — колеблется во времени. У
некоторых женщин регулярный менструальный цикл вдруг резко прекращается, у
других переход от нормальной менструальной функции к полной менопаузе длится
годами с колебаниями активности яичников. Редко происходит частичное угнетение
функции яичников — частичное, но постоянное, без прогрессии до полной менопаузы
— это состояние сопровождается подъемом уровня ФСГ и бесплодием и
характеризуется как синдром резистентных яичников.

После того, как
менструации отсутствуют в течение 6 мес и установлен диагноз преждевременной
яичниковой недостаточности, менее 1% женщин могут достигнуть беременности — по
нашему опыту. Спонтанная беременность никогда не невозможна, но крайне
маловероятна. Некоторые критерии увеличивают шансы наступления спонтанной
беременности: колебания уровня ФСГ, обнаружение яичников на УЗИ, связь с
аутоиммунными нарушениями или химиотерапией.

Для молодых женщин с
яичниковой недостаточностью актуальна не только проблема бесплодия, но и годы
жизни с ЗГТ. Женщины с длительно существующим эстрогенным дефицитом имеют
повышенный риск остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, но меньший риск
рака молочной железы и, возможно, тромбозов. Сравнительный анализ все-таки
склоняется в большую пользу и меньший риск длительной ЗГТ. Однако в каждом
случае вопрос решается индивидуально.

Перевод
Малярской М.М.

Генетические причины

Любой дефект женской
половой Х-хромосомы может вызвать ПЯН. Самой частой формой является синдром
Тернера. У женщин с синдромом Тернера имеется единственная Х-хромосома, кариотип
— 45, Х0. Фенотип синдрома Тернера: низкий рост, отсутствие спонтанного
пубертата. Ранняя закладка яичников при синдроме Тернера в норме, но все половые
клетки гибнут до рождения, создавая картину дисгенезии гонад.

Синдром Тернера демонстрирует необходимость
наличия двух интактных Х-хромосом для нормальной функции яичников. В
исследованиях женщин с частичными делециями Х-хромосомы выяснилось, что как
минимум три локуса ответственны за развитие яичников. На коротком плече
Х-хромосомы находятся гены, отвечающие за развитие стигм синдрома Тернера и
первичной аменореи.

Наблюдаются семейные случаи ПЯН при отсутствии
каких-либо цитогенетических дефектов. Вероятно будут найдены генетические
маркеры, которые позволят предсказать развитие ПЯН у будущих поколений в таких
семьях. С этих позиций при выяснении возможной причины ПЯН у пациентки очень
важно тщательное изучение семейного анамнеза.

ПЯН также встречается в семьях с редкими
наследственными патологиями — такими как галактоземия, блефарофимоз. В этих
случаях механизм повреждения овогенеза неясен. При галактоземии развивается
именно первичная аменорея у женщин, в то время как половая сфера мужчин остается
интактной. При блефарофимозе только в половине семей присутствует яичниковая
недостаточность, причем с клинической картиной резистентных яичников.

Факторы внешней среды

Любое оперативное
вмешательство на органах малого таза — удаление кист яичников, гистерэктомия —
может повредить яичники, вероятно влияя на их кровоснабжение или вызывая
воспалительный процесс в окружающих тканях. Риск развития яичниковой
недостаточности для большинства рутинных операций невысок.

Поскольку все большее количество женщин выживает
после перенесенных в детстве злокачественных опухолей и лейкозов, мы считаем,
что химио- и лучевая терапия могут быть причиной ПЯН. Этой группе женщин
предлагают криоконсервацию яичниковой ткани перед химиотерапией.

Диагностирование патологии и лечение

Диагностика заболевания достаточно сложная, так как симптоматически недостаточность яичников можно спутать с иными патологиями. Так, стойкая аменорея в течение нескольких месяцев не обязательно говорит о недостаточности, это может быть поликистоз.

В обязательном порядке сдается кровь на определение количества гормонов, а также соотношение женских и мужских гормонов. Ультразвуковое исследование показывает положение половых желез, их размер, эхогенность, количество фолликулов, наличие/отсутствие желтого тела, структуру внешней оболочки.

При подозрении на аутоиммунную природу заболевания сдается анализ на выявление аутоантител.

Если патология является врожденной, то проводится кариотипирование – выявление поврежденных генов.

На основании вышеуказанных исследований в совокупности ставится диагноз нормогонадотропная нормопролактинемическая недостаточность яичников.

Так как недостаточность яичников вызвана гормональными нарушениями, то основное направление лечения – прием эстрогеносодержащих препаратов. Они восстанавливают овуляцию и помогают «запустить» работу половых желез.

К сожалению, невозможно предсказать, окажется ли лечение эффективным и возможно ли восстановление фертильности с последующим зачатием ребенка. Известны случаи, когда у женщины случались редкие овуляции при таком диагнозе, и в этот период происходило зачатие, а иногда лечение не давало должного результата.

• Генетические нарушения: приводящие к замещению яичников соединительной тканью, или же дефект гена, кодирующего функцию рецептора к ФСГ. Это явление приводит к резистентности (устойчивости) фолликулярного аппарата к данному гормону, что препятствует созреванию фолликула и овуляции.

• Аутоиммунные процессы в организме (аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит и др.), приводящие к появлению антител к тканям яичника.

• Ятрогенные причины (следствия ранее перенесенных видов лечения): лучевая терапия, оперативные вмешательства на яичниках, химиотерапия.

• Хроническое воспаление яичников, в особенности туберкулёза половых органов.

Стимуляция овуляции с целью лечения данного вида бесплодия не показана ввиду ее бесперспективности. Единственный метод достижения беременности — перенос оплодотворённой донорской яйцеклетки в полость матки. Для данного вида зачатия необходима донорская яйцеклетка, получаемая в процессе

от здоровой женщины.

• подготовительный этап, цель которого — увеличение размеров матки, рост эндометрия, формирование рецепторного аппарата в матке.

• собственно цикл донации.

Подготовительный этап. Заместительную терапию половыми гормонами с целью профилактики и коррекции эстрогендефицитных состояний проводят при гонадотропной недостаточности. Производится следующими препаратами: эстрадиол, гестагены, дидрогестерон, прогестерон.

Собственно цикл донации сопровождается назначением гормональных препаратов: эстрадиол, прогестерон.

При положительном тесте на беременность заместительную терапию эстрогенами и гестагенами продолжают до 12 недель.

Аутоиммунные реакции

Примерами эндокринных и
аутоиммунных расстройств, сочетающихся с яичниковой недостаточностью, являются
гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), сахарный диабет
1 типа.  Аутоиммунное повреждение яичников может быть и изолированным, при
интактных остальных железах.

Представляет интерес поиск аутоиммунных маркеров,
позволяющих прогнозировать развитие яичниковой недостаточности. При
своевременном начале иммуносупрессивной терапии развитие полной яичниковой
недостаточности можно предотвратить. Немногочисленные пилотные исследования
позволяют предположить, что лечение преднизолоном может обратить развитие
яичниковой недостаточности у некоторых женщин.

Механизм развития

Повреждение рецепторного аппарата фолликулов (особенно рецепторов к ФСГ) вследствие вышеуказанных причин приводит к отсутствию ответа на циклические выбросы ФСГ, прекращению роста фолликулов, отсутствию овуляции, дефициту

, что по принципу обратной связи вызывает повышение секреции гонадотропных гормонов

Токсины и вирусы

У большинства женщин с
преждевременной яичниковой недостаточностью нет ни семейной истории, ни
хромосомных аномалий, ни признаков аутоиммунных нарушений. Мы можем
предположить, что имеют место факторы внешней среды, возможно подействовавшие в
прошлом. Известно, что у мужчин некоторые вирусы, в частности
вирус
эпидемического паротита, могут вызвать воспаления гонад, становясь причиной
бесплодия.

Диагностика

Характерны жалобы на приливы, нерегулярный цикл или его отсутствие, бесплодие. Как правило, первичная яичниковая недостаточность является следствием генетических аномалий – потому, по клинической картине (аркообразное нёбо, крыловидные складки на шее, широкая грудная клетка) легко выявить наличие грубых генетических заболеваний. Что подтверждается при генетическом обследовании – кариотипировании.

Женщины с истощёнными или резистентными яичниками имеют нормальный женский внешний вид, но УЗИ исследование выявляет отсутствие созревающих фолликулов. Лабораторно – инструментальные исследования:• Кариотипирование – позволяет выявить грубые генетические заболевания.

• Выявление аутоантител к яичниковой ткани – позволяет выявить причину яичниковой недостаточности, если она заключается в аутоиммунном поражении яичников.

• Ультразвуковая оценка структуры яичников – данное исследование позволяет выявить активность фолликулов яичников.

Прогноз при ПЯН

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Zeleno-Mama.ru
Adblock
detector