Гинекологические операции (постоперационная подготовка и послеоперационное ведение) — Гинекология

Предоперационная подготовка гинекологических больных

При наличии хронических экстрагенитальных заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ревматизм, заболевания печени) вопрос о времени операции после проведенного лечения решается вместе с соответствующим специалистом.  Выясняют аллергологический анамнез с обязательным уточнением лекарственных средств и продуктов, на которые у больной возникала реакция.

Перед плановой операцией обязательно выполняют следующие исследования:

  • Общий анализ крови и мочи;
  • Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из половых путей;
  • Цитологическое исследование мазков с шейки матки и ее канала;
  • Определение группы крови и резус-фактора;
  • Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, остаточный азот, глюкоза, электролиты);
  • Анализ крови на ВИЧ, австралийский антиген;
  • Коагулограмма;
  • Измерение АД, проведение электрокардио- и рентгенографии грудной клетки.

По показаниям дополнительные исследования (ультрасонография, гистероскопия, кольпоскопия, гистеросальпингография, биопсия эндометрия, выскабливание матки, гормональные исследования, лимфография, компьютерная томография и т.д.).

При подготовке к влагалищным операциям больным с вагинитом, III-IV степенью чистоты влагалища выполняется противовоспалительная терапия. В случаях выпадения матки влагалище обрабатывают перекисью водорода, а затем вправляют матку и вводят тампоны, смоченные синтомициновой эмульсией. При наличии трофической язвы, псевдоэрозии и других патологических изменений на шейке матки и стенках влагалища осуществляют расширенную кольпоскопию с прицельной биопсией и последующим гистологическим исследованием. В зависимости от полученных данных решают вопрос об объеме операции.

Подготовку больных к экстренной операции (внутрибрюшное кровотечение, перекрута ножки кисты и др.) сводят к минимуму. В ургентном порядке определяют группу и резус-фактор крови, выполняют общий анализ крови и мочи, определяют глюкозу крови, коагулограмму, осуществляют исследования на общий белок крови.

Промывают желудок или удаляют его содержимое с помощью зонда, выполняют очистительную клизму. В случаях нарушенной внематочной беременности, сопровождающийся сильным кровотечением, очистительная клизма противопоказана (возможность усиления кровотечения). Больная в состоянии геморрагического шока с приемного отделения перевозится в операционную, где одновременно приступают к гемотрансфузии (после определения группы крови и резус-фактора) и чревосечения.

Больным с тубоовариальными воспалительными образованиями во время подготовки к операции показана инфузионная терапия. Предоперационная подготовка больных в возрасте старше 50 лет направляется преимущественно на улучшение функции сердечно-сосудистой системы.

У больных с миомой матки часто развивается железодефицитная анемия, поэтому в качестве предоперационной подготовки назначают оральные препараты железа в течение 1-2 мес до восстановления уровня гемоглобина. При показаниях к срочной операции и наличии выраженной анемии (даже без нарушения гемодинамики), необходимо проведение гемотрансфузии.

При наличии воспалительных заболеваний вен (флебит, тромбофлебит) в пред- и после-операционном периоде показано применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин, фраксипарин, фрагмин, кальципарин). За 2-3 дня до операции антикоагулянтную терапию прекращают. В случаях варикозного расширения вен нижних конечностей показана их компрессия эластичными чулками или бинтами.

Решая вопрос о времени операции, нужно учитывать фазу менструального цикла. Оперативное вмешательство (за исключением гистероскопии, выскабливание матки) не назначают за 2-3 дня до начала и во время менструации в связи с физиологическим повышением в этот период кровоточивости тканей тазовых органов.

Плановую операцию назначают, а уже предназначенную откладывают при острых воспалительных процессах верхних дыхательных путей, внутренних органов, инфекционных поражениях кожи, повышении температуры тела, измененных показателях крови или мочи.

С целью улучшения компенсаторных возможностей дыхательной системы к операции, больные должны систематически (4-5 раз в день) выполнять специальные физические упражнения.

Во время подготовки к операции больная должна получать пищу с высокой энергетической ценностью, с небольшим содержанием клетчатки. За 14-16 ч до операции приема пищи прекращают (за сутки до операции: легкий обед — жидкий суп, бульон; вечером — сладкий чай). Вечером и утром перед операцией проводят очистительную клизму для профилактики послеоперационного метеоризма и пареза кишечника, проводят санитарную обработку (гигиенический душ).

Перед операцией выполняется медикаментозная подготовка больного для устранения психического напряжения, а также для нормализации сна (сибазон — по 0,01 г, нозепам — 0,01 г, элениум — 0,005 г; антигистаминные средства: димедрол — по 0,01-0,02 г, супрастин — 0,025 г, тавегил — 0,01 г). За 30-40 мин до операции проводят премедикацию: вводят антихолинергические средства (атропин — 0,5 мг, метацин 0,5-0,8 мг); наркотические анальгетики (промедол — 20 мг, фентанил — 0,1 мг); антигистаминные средства (димедрол — 20 мг).

Непосредственно перед операцией катетером выводят мочу или вводят постоянный катетер на все время операции, так наполненный мочевой пузырь можно поранить при вскрытии брюшной полости и травмировать лобковым зеркалом в течение операции. В день операции влагалище обрабатывают спиртом, диоксидин. При выполнении гинекологических операций чаще применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Частота инфекций области хирургического вмещательства

ИОХВ является частым осложнением кесарева сечения и гистерэктомии. Без антибиотикопрофилактики примерно у 30-40% пациенток, перенесших экстренное кесарево сечение, развивается эндомиометрит. После плановой операции кесарева сечения развитие инфекции отмечается примерно у 10-15% женщин [1, 2]. Частота развития послеродового эндомиометрита после родов через естественные родовые пути низка и составляет примерно 1 -3%.

Низкая частота развития инфекционных осложнений отмечается также после самопроизвольных, полных абортов , бессимптомных выкидышей и замершей беременности. Аналогично эндомиометрит редко встречается после медицинского искусственного аборта, выполненного по желанию женщины. Кроме того, инфекции верхних отделов половых путей редко возникают после трансцервикальных процедур, за исключением пациенток, ранее перенесших воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) или имевших гидросальпинкс.

Общие послеоперационные осложнения их профилактика и лечение

Область
хирургии, занимающаяся восстановлением
формы и функции тканей и органов. Задача
пластической хирургии — устранение
различных дефектов.

Виды
пластических операций:

  • аутогенная
    трансплантация. Донор и реципиент —
    один человек.

  • Изогенная
    трансплантация. Донор и реципиент —
    однояйцевые близнецы.

  • Сингенная
    трансплантация. Донор и реципиент —
    родственники 1 степени.

  • Аллогенная
    трансплантация. Донор и реципиент
    принадлежат одному виду.

  • Ксеногенная
    трансплантация. Донор и реципиент
    принадлежат к разным видам.

  • Протезирование
    органов и тканей с использованием
    синтетических материалов.

Бессимптомных
осложнений небывает. Есть специфические
признаки для каждого оперативного
вмешательства. Однако есть и общие. Они
связаны, главным образом, с продолжающейся
интоксикацией, и проявляются изменением
внешнего вида и ухудшением самочувствия.
Взгляд тревожный, глаза запавшие, черты
лица заострены.

Характерны сухость
языка, тахикардия. Признаки продолжающегося
интоксикационного синдрома: лихорадка,
потливость, озноб, снижение диуреза. Не
характерны для нормального послеоперационного
периода тошнота, рвота и икота. Крайне
тревожен признак коллапса (резкое
падение артериального давления) — это
может быть признак внутреннего
кровотечения, несостоятельности швов,
острого расширения желудка, а также
инфаркта миокарда, анафилактического
шока, эмболии легочной артерии.

Методология
действий
при подозрении на послеоперационное
осложнение: —оценка уровня интоксикационного
синдрома (пульс, сухость во рту,
лабораторные показатели) в динамике (с
учетом проводимой детоксикации);


расширенная перевязка операционной
раны с зондированием (в условиях
достаточного обезболивания);


направленное и поисковое инструментальное
исследование (УЗИ, рентгенодиагностика,
ЯМР).

Послеоперационные
легочные осложнения.
В зависимости от локализации и характера
процесса различают следующие
послеоперационные легочные осложнения:
1) бронхиты, 2) ранние пневмонии (очаговые
или долевые); 3) септические пневмонии,
4) инфарктпневмонии (эмболические
пневмонии); 5) массивный ателектаз легких;
6) плевриты.

Наблюдаются также аспирационные,
тяжело протекающие пневмонии с
наклонностью к гангрене легких и
гипостатические пневмонии, развивающиеся
у тяжелобольных чаще в предагональном
периоде. Для объяснения причин развития
послеоперационных легочных осложнений
предложено много теорий. К основным из
них относится эмболическая, аспирационная,
наркозная, ателектатическая.

Кроме
того, большое значение придается факторам
охлаждения, нарушения кровообращения
в легких (гипостазы), сепсису и др. В
основе развития послеоперационных
пневмоний лежат рефлекторные воздействия
на дыхательные пути. Установлено, что
в послеоперационном периоде в связи с
нервнорефлекториыми влияниями значительно
уменьшается жизненная емкость легких,
причем восстановление ее происходит в
течение 6-10 дней.

Уменьшение жизненной
емкости приводит к гиповентиляции
легких, способствует накоплению в мелких
бронхах слизи, которая при нормальном
дыхании легко из них удаляется. Все это
создает особо благоприятные условия
для развития инфекции, всегда имеющейся
в бронхах и альвеолах. Послеоперационные
легочные осложнения особо часто
развиваются у больных, страдающих
хроническими заболеваниями бронхов и
легких.

Именно у них гиповентиляция
легких создает благоприятные условия
для развития пневмонии. Безусловно,
способствует развитию легочных осложнений
поверхностное дыхание больного вследствие
болей в области операции или в результате
значительного метеоризма, ведущих к
гиповентиляции легких.
Другие причины: аспирация,
микроэмболия, застой, токсикосептическое
состояние, инфаркт, длительное стояние
желудочного и кишечного зондов,
пролонгированное ИВЛ.

Профилактику
послеоперационных легочных осложнений
начинают проводить до операции: состояние
дыхательных органов больного должно
быть тщательно обследовано. При наличии
острых заболеваний дыхательных путей
операцию производить нельзя. В подобных
случаях следует оперировать только по
жизненным показаниям, желательно под
местной анестезией.

При хронических
болезнях дыхательных органов вопрос
решается хирургом индивидуально,
учитывается срочность и тяжесть операции,
состояние больного, его возраст и т. д.
В этих случаях для решения вопроса важно
наблюдение за больным. Иногда ость
основание отложить операцию для того,
чтобы больной мог предварительно лечить
заболевание органов дыхания, а затем
уже подвергнуться операции.

В случаях,
когда приходится оперировать при наличии
легочного заболевания, следует до
операции начать занятия дыхательной
гимнастикой и пенициллинотерапию.
Профилактика легочных осложнений в
послеоперационном периоде начинается
с момента перевозки больного из
операционной в палату. Во время перевозки
должна быть исключена возможность
переохлаждения больного.

В палате
больного следует уложить в согретую
постель и тщательно укрыть, обеспечив
наблюдение за его состоянием. Наиболее
важным, на что должно быть обращено
внимание медицинского персонала и
самого больного, является правильное
глубокое вдыхание чистого воздуха.
Настойчивая борьба с болью во время и
первые 3 дня после операции является
важным моментом в профилактике легочных
осложнений.

С этой точки зрения применение
наркотиков в послеоперационном периоде
вполне показано. Необходимо также
заранее внушить больному, что после
операции ему следует глубоко дышать и
откашливаться; первое время надо помогать
больному в этом, придерживая повязку
над операционным швом рукой. В кровати
следует больному придать полусидячее
положение и при наличии во время дыхания
болей в ране, как правило, на ночь нужно
обезболивающие препараты.

За правильным
глубоким дыханием необходимо следить
у больного в течение не менее 3 дней.
Профилактика послеоперационных легочных
осложнений во многом зависит от
ухаживающего персонала. Крайне важное
значение в профилактике легочных
осложнений имеет раннее вставание и
специальная лечебная физкультура в
соответствии с особенностями перенесенной
операции, характером заболевания и т.
д.

Лечение
послеоперационных осложнений в последнее
время стало значительно эффективнее в
связи с широким применением антибиотиков.
Больному с послеоперационным бронхитом
необходимо придать в кровати полусидячее
положение, поставить банки, дать
отхаркивающие, а при наличии повышенной
температуры назначить пенициллин и
подкожное введение камфарного масла
(по 2-5 мл 3 раза в день).

При
развитии ранней пневмонии, помимо общих
мероприятий (банки, отхаркивающие и т.
д.), необходимо обязательно назначить
инъекции антибиотиков. Проведение
такого лечения ранних пневмоний почти
полностью ликвидировало летальность
при них.

При
инфаркт пневмонии необходимо обеспечить
покой больному и обязательно вводить
антибиотики.

Лечение
септической пневмонии определяется
лечением общего септического процесса.
При развитии абсцессов в случае
безуспешного консервативного лечения
прибегают к операции.

Послеоперационный
инфаркт миокарда.
Возникновение пери — и послеоперационного
инфаркта реально при следующих факторах
риска (Weitz and Goldman, 1987): сердечная
недостаточность; инфаркт
миокарда
в течение предшествующих 6 месяцев;
нестабильная стенокардия; желудочковая
экстрасистолия с частотой более 5 в
минуту;

частая предсердная экстрасистолия
или более сложные нарушения ритма;
возраст выше 70 лет; экстренный характер
операции; гемодинамически значимый
аортальный стеноз; общее тяжелое
состояние. Сочетание любых трех из
первых шести свидетельствует о 50%
вероятности периоперационного инфаркта
миокарда, отека легких, желудочковой
тахикардии или смерти больного.

Послеоперационный
тромбоз глубоких вен ног.
Тромбоз в послеоперационном периоде
чаще всего возникает в венах нижних
конечностей (бедренная) и таза. Он
встречается чаще у пожилых ослабленных
больных, вынужденные длительное время
находиться в постели с ограничением
движений. К группе риска относятся так
же больные, страдающие варикозным
расширением вен нижних конечностей,
много рожавшие женщины, пожилые люди.

После лапаротомий тромбоз наблюдается
чаще, чем после других операций. Тучность,
нарушения обмена и ранее перенесенные
тромбоэмболические процессы также
играют роль в возникновении этого
тяжелого осложнения. Причинами
тромбообразования
являются замедление кровотока, повышение
свертываемости крови и нарушение стенки
кровеносных сосудов, что нередко бывает,
связано с развитием инфекции.

Боли в
конечности, отек, припухлость, цианоз
и повышение температуры тела являются
наиболее характерными симптомами
тромбоза крупных венозных стволов,
однако такие классические симптомы
встречаются редко. Значительно чаще
отмечаются боли в мышцах, болезненность
их при пальпации и движениях, небольшая
отечность стопы, что указывает на тромбоз
небольших мышечных вен, которые нередко
являются источником тяжелых эмболий.

Для
профилактики
тромбозов в предоперационном периоде
при повышении содержания в крови
протромбина следует провести курс
лечения антикоагулянтами. Кроме того,
в предоперационном периоде необходимо
у больных с нарушениями сердечнососудистой
деятельности улучшить её и бороться с
обезвоживанием организма.

Непосредственно
перед операцией необходимо бинтовать
нижние конечности эластичным бинтом и
не снимать повязку в течение раннего
послеоперационного периода. Бинты
умеренно сдавливают вены снаружи,
ускоряют кровоток и препятствуют застою
крови. Накладывают повязку в постели,
когда вены спадаются.

Начинают бинтовать
от пальцев стопы и заканчивают в верхней
трети бедра. Конечность нужно бинтовать
равномерно при умеренном давлении. Так
чтобы последующий тур бина наполовину
прикрывал предыдущий. В послеоперационном
периоде следует избегать длительного
неподвижного лежания и, если по каким-либо
причинам больной не может рано встать,
необходимо обеспечить проведение
лечебной гимнастики в кровати.

Микробиологические характеристики возбудителей ИОХВ

Послеродовый эндомиометрит и пельвиоцеллюлит чаще всего имеют полимикробную этиологию и представляют собой смешанные аэробно-анаэробные инфекции. Доминирующими возбудителями инфекции являются аэробные грамположительные кокки (стрептококки группы В, энтерококки и стафилококки), анаэробные грамположительные кокки (пептококки и пептострептококки), аэробные грамотрицательные палочки (Escherichia coli, Klebsiella pneumonia и Proteus) и анаэробные грамотрицательные палочки (Bacteroides и Prevotella).

Микробная контаминация операционного поля является основной причиной развития ИОХВ. Повышенный риск ИОХВ коррелирует с высокой концентрацией и вирулентностью контаминирующих бактерий.

С количественной точки зрения доказано, что если операционное поле контаминировано микроорганизмами в количестве

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Zeleno-Mama.ru
Adblock
detector