Синтетические шовные материалы в хирургии и гинекологии

Характеристики материалов для сшивания

Шовный материал должен обладать рядом определенных способностей. Прежде всего, такое вещество не должно быть токсичным, вызывать аллергические реакции. Еще одно необходимое качество – стойкость к стерилизации, ведь именно отсутствие патогенной флоры очень важно при хирургическом вмешательстве. Ну и, конечно, шовный материал должен быть крепким, не травмировать ткани, через которые он проходит.

Важна и его эластичность, и способность образовывать узлы. Все материалы могут иметь вид одной нити или же образовываться из нескольких (кручение, плетение). В зависимости от способности вещества в биодеструкции, классификация шовного материала выглядит так: рассасывающиеся нити, медленно рассасывающиеся, и те, которые не рассасываются вовсе. Также такой элемент в хирургии может быть как натурального, так и синтетического происхождения.

ПРЕИМУЩЕСТВА АНКЕРНЫХ НИТЕЙ И НАДЕЖНОСТЬ БЕЗУЗЛОВОГО ШВА.

Какими преимуществами обладает анкерная нить и формируемый при ее использовании безузловой шов? При наложении отдельных узловых швов невозможно добиться равномерного распределения натяжения вдоль раны, даже если ее края расположены близко и сопоставляются без натяжения. Это связано с тем, что добиться одинакового натяжения нитей в каждом из узлов не возможно. Неравномерное распределение градиента натяжения негативно влияет на васкуляризацию шва, процессы заживления и ремоделирования в нем.

Помимо узла, еще одним «слабым звеном», является часть нити прилежащая непосредственно к нему. В процессе формирования узла сила натяжения здесь снижается на 35-95%, в зависимости от нити и типа ткани. Это неизбежно приводит к элонгации нити в шве. Для того, что бы избежать его ослабления хирурги часто чрезмерно перетягивают узлы.

Инородное тело в ране приводит к развитию воспалительной реакции. Узел – представляет собой зону с наибольшей концентрацией инородного материала, что напрямую коррелирует с выраженностью воспаления. Путем минимизации объема узлов можно добиться уменьшения выраженности воспалительных реакций в ране. При условии, что линейная прочность шва не снизится, это приведет к улучшению процессов регенерации. Имеющиеся на сегодняшний день данные говорят о том, что прочность швов при применении АН не уступает швам с традиционными нитями.

Важное преимущество, которое дают АН, это возможность быстрого и точного (с идеальной адаптацией) ушивания ран при лапароскопиеских вмешательствах. В ситуациях когда завязывание эндошвов представляет технические сложности АН позволяют надежно сопоставить края раны, снизив временные и экономические затраты, а так же уменьшив стрессовую нагрузку на хирурга и общие хирургические риски.

Синтетические шовные материалы в хирургии и гинекологии

Закономерно, что при использовании АН, когда нет фиксирующих узлов, возникает вопрос о надежности фиксации тканей. Для большинства хирургов это представляет определенный «психологический» барьер. Тем не менее, теоретические и обширные клинические данные свидетельствуют о том, что АН позволяют избежать ослабления нити в области узла, как это происходит при наложении узловых швов.

Так же прочность АН не уступает традиционному шовному материалу, что было подтверждено in vitro и in vivo. Результаты исследований, посвященных оценке прочности швов после наложения самофиксирущейся нити свидетельствуют о том, что шов, наложенный АН не уступает традиционным отдельным и непрерывным швам.

При наложении традиционного непрерывного шва натяжение тканей в ране наиболее выражено области ее углов. АН позволяют равномерно распределить натяжение вдоль раны, за счет того, что насечки на нити фиксируются в ткани через каждый миллиметр. Т.е. такой шов становится «непрерывным прерывистым» с точками фиксации в области каждой насечки.

Какими преимуществами обладает анкерная нить и формируемый при ее использовании безузловой шов? При наложении отдельных узловых швов невозможно добиться равномерного распределения натяжения вдоль раны, даже если ее края расположены близко и сопоставляются без натяжения. Это связано с тем, что добиться одинакового натяжения нитей в каждом из узлов не возможно. Неравномерное распределение градиента натяжения негативно влияет на васкуляризацию шва, процессы заживления и ремоделирования в нем.

Помимо узла, еще одним «слабым звеном», является часть нити прилежащая непосредственно к нему. В процессе формирования узла сила натяжения здесь снижается на 35-95%, в зависимости от нити и типа ткани. Это неизбежно приводит к элонгации нити в шве. Для того, что бы избежать его ослабления хирурги часто чрезмерно перетягивают узлы.

Инородное тело в ране приводит к развитию воспалительной реакции. Узел – представляет собой зону с наибольшей концентрацией инородного материала, что напрямую коррелирует с выраженностью воспаления. Путем минимизации объема узлов можно добиться уменьшения выраженности воспалительных реакций в ране. При условии, что линейная прочность шва не снизится, это приведет к улучшению процессов регенерации. Имеющиеся на сегодняшний день данные говорят о том, что прочность швов при применении АН не уступает швам с традиционными нитями.

Важное преимущество, которое дают АН, это возможность быстрого и точного (с идеальной адаптацией) ушивания ран при лапароскопиеских вмешательствах. В ситуациях когда завязывание эндошвов представляет технические сложности АН позволяют надежно сопоставить края раны, снизив временные и экономические затраты, а так же уменьшив стрессовую нагрузку на хирурга и общие хирургические риски.

Закономерно, что при использовании АН, когда нет фиксирующих узлов, возникает вопрос о надежности фиксации тканей. Для большинства хирургов это представляет определенный «психологический» барьер. Тем не менее, теоретические и обширные клинические данные свидетельствуют о том, что АН позволяют избежать ослабления нити в области узла, как это происходит при наложении узловых швов.

Так же прочность АН не уступает традиционному шовному материалу, что было подтверждено in vitro и in vivo. Результаты исследований, посвященных оценке прочности швов после наложения самофиксирущейся нити свидетельствуют о том, что шов, наложенный АН не уступает традиционным отдельным и непрерывным швам.

При наложении традиционного непрерывного шва натяжение тканей в ране наиболее выражено области ее углов. АН позволяют равномерно распределить натяжение вдоль раны, за счет того, что насечки на нити фиксируются в ткани через каждый миллиметр. Т.е. такой шов становится «непрерывным прерывистым» с точками фиксации в области каждой насечки.

Когда накладывают саморассасывающиеся нити

информацияСаморассасывающиеся швы после родов в большинстве случаев используют при разрывах внутренних половых органов (влагалище, шейка матки), т.к. доступ к этим органам затруднен и будет проще, если не будет требоваться в последствие снимать там швы.

При разрывах и разрезах промежности могут накладывать различные швы: как самостоятельно рассасывающиеся, так и требующие удаления ниток.

Подобные материалы использовались еще до появления более современных аналогов. Однако и сейчас они широко применяются в тех случаях, когда необходимо получить крепкое и надежное соединение. При этом ткани долгое время будут удерживаться подобным швом. К такой категории относятся шелковые нити (условно рассасывающиеся, так как становятся незаметными спустя несколько лет), лавсан, полипропилен, поливинил, металлические приспособления, скобы.

Шелк имеет достаточно большую прочность. Такой нитью очень легко манипулировать, завязывать узлы. При этом нередко наблюдаются реакции в тканях. Часто такой шовный материал применяется в офтальмологии, пластической хирургии, при операциях на органах желудочно-кишечного тракта. К инертным нитям относят полипропилен.

Вещества данной категории могут быть натуральными и синтетическими. К натуральным относят кетгут. Этот хирургический шовный материал изготавливается из тонких кишок млекопитающих (здоровых), которые обрабатываются специальным образом. Изначально такой материал имеет достаточную прочность, однако она вскоре теряется.

За неделю-две ее показатели уменьшаются наполовину. Для того чтобы срок рассасывания несколько увеличился, производится обработка кетгута солями хрома. Такая манипуляция увеличивает время растворения в два раза. Важно отметить и тот факт, что такой шовный материал рассасывается по-разному в зависимости от того, в какие ткани он был помещен, а также от интенсивности кровоснабжения данного участка, индивидуальных особенностей организма.

К этому типу относятся вещества, которые имеют оптимальные свойства. При их применении легко спрогнозировать сроки потери прочности. К тому же такие нити удобны в работе, они довольно крепкие. Еще один несомненный плюс – инертность и отсутствие аллергических реакций. Одна из разновидностей – полигликолидный шовный материал рассасывающийся.

Он характеризуется повышенной прочностью и способен удерживать рану в критические периоды заживления. Дексон – один из наиболее применяемых материалов в общей хирургии, а также в гинекологии, урологии. Подобные синтетические вещества имеют общее происхождение. Они – полимеры молочной кислоты. После того как нить попала в ткани, происходит процесс гидролиза.

По окончании всех химических реакций шовный материал распадается до молекул воды и углекислого газа. Наиболее часто применяются синтетические рассасывающие нити для соединения тканей брюшной и плевральной полости. В этих областях срок регенерации составляет от одной недели до месяца, при этом он совпадает с показателями уменьшения прочности материала.

Список опубликованных работ по теме применение системы V-lock (Covidien) в гигнекологии и урологии.

J. Whitridge Williams в первом издании учебника «Аушерство» (1903г) пишет: «…она (матка) ушивается после кесарева сечения в два слоя: первый глубокий – шелком, второй поверхностный – тонким кетгутом. По желанию можно использовать кетгут для обоих слоев». Через 100 лет в 23 переиздании того же учебника сказано «…разрез на матке ушивается в два слоя рассасывающейся нитью «0» или «1».

Применение различных шовных материалов в акушерстве и гинекологии часто предопределяется традицией и личным опытом, нежели реальными характеристиками нитей. Множество шовных материалов, рутинно используемых в акушерстве и гинекологии, прошли проверку временем, однако это не исключает необходимость вносить коррективы в сложившуюся практику с учетом результатов научных обзоров.

Анкерные нити в акушерстве и гинекологии впервые были применены Greenberg и Einarsson в 2008 году. С того момента появилось множество публикации и видеозаписей по применению данного шовного материала при различных вмешательствах, в т.ч. при миомэктомии, гистерэктомии, сакрокольпопексии, кесаревом сечении.

Миомэктомия.

Сопоставление миометрия после удаления миоматозных узлов требует применение шовного материала способного прочно удерживать большой массив тканей, обеспечивать надежный гемостаз, обладать ареактивностью и достаточно длительно сохранять прочность. Традиционно при миомэктомиях применяются нити из полигликолевой кислоты или полидиоксанона.

Однако это плетеные нити, которые по сравнению с монофиламентными, вызывают более выраженную травматизацию тканей и воспалительный ответ. Применение плетеных нитей при лапароскопических миомэктомиях затрудняет операцию, т.к. протягивание плетеной нити через ткани трудоемкий и не всегда выполнимый процесс, особенно в условиях ограниченного количества степеней свободы инструментов и активно кровоточащей раны.

В этой ситуации применение мнофиламентной АН — система V-lock (Covidien) дает множество преимуществ. Она легко протягивается через миометрий. За счет постепенного сопоставление небольших участков ткани удается снизить степень натяжения краев с каждым следующим стежком и добиться надежного гемостаза.

Как результат — сокращается время операции и кровопотеря, что было подтверждено в работах Angioli и Alessandri. В рандомизированном контролируемом исследовании Fererrro с соавт. показал, что не только сокращается время ушивания матки, но и не происходит статистически достоверного изменения показателей гемоглобина до и после операции с применением АН.

В серии работ, выполненных Einarsson с соавт. было продемонстрировано, что на фоне уменьшения времени операции и сроков пребывания в стационаре, частота осложнений не меняется. При попытке автора оценить на животной модели клеточный состав рубца и частоту формирования спаек после использования АН и традиционного полиглактина 210 достоверных отличий выявлено не было.

Нами было проведено исследование эффективности и безопасности применения нити V-lock при выполнении лапаротомных и лапароскопических миомэктомий. В исследование включались пациентки с наличием интрамурально расположенного миоматозного узла диаметром более 6 см или двух и более интрамурально-субсерозных узлов диаметром более 4 см.

В половине случаев использовался лапаротомный, а в другой половине – лапароскопический доступ. Оценка результатов проводилась как «случай-контроль». В исследование было включено 1075 пациенток. В первой группе (n=725) миометрий ушивался анкерной полидиаксононовой нитью (V-lock 180 «0»). Во второй и третьей группе (n=150 и n=150) – синтетической рассасывающейся полиглактиновой нитью (Vicril «0») непрерывными или отдельными Z-образными швами.

Анализ результатов исследования показал, что использование АН позволяет сократить время ушивания миометрия на 30-40% и добиться гораздо более анатомичного сопоставления его слоев. Последний факт был подтвержден нами при помощи ультразвукового исследования (УЗИ), выполнявшегося через 7, 30, 90 и 180 дней после операции.

Было отмечено, что структура миометрия в области рубца имела более однородное строение, быстрее сокращались общие размеры матки, не было отмечено формирования гематом или других УЗ-признаков осложненного течения послеоперационного периода. На последнем УЗИ через 6 месяцев после операции признаков несостоятельности рубцов не было выявлено ни у одной пациентки. На рисунке № 3 представлены результаты УЗ-сканирования пациентки К., 32 лет в послеоперационном периоде.

J. Whitridge Williams в первом издании учебника «Аушерство» (1903г) пишет: «…она (матка) ушивается после кесарева сечения в два слоя: первый глубокий – шелком, второй поверхностный – тонким кетгутом. По желанию можно использовать кетгут для обоих слоев». Через 100 лет в 23 переиздании того же учебника сказано «…разрез на матке ушивается в два слоя рассасывающейся нитью «0» или «1».

Применение различных шовных материалов в акушерстве и гинекологии часто предопределяется традицией и личным опытом, нежели реальными характеристиками нитей. Множество шовных материалов, рутинно используемых в акушерстве и гинекологии, прошли проверку временем, однако это не исключает необходимость вносить коррективы в сложившуюся практику с учетом результатов научных обзоров.

Анкерные нити в акушерстве и гинекологии впервые были применены Greenberg и Einarsson в 2008 году. С того момента появилось множество публикации и видеозаписей по применению данного шовного материала при различных вмешательствах, в т.ч. при миомэктомии, гистерэктомии, сакрокольпопексии, кесаревом сечении.

Миомэктомия.

Сопоставление миометрия после удаления миоматозных узлов требует применение шовного материала способного прочно удерживать большой массив тканей, обеспечивать надежный гемостаз, обладать ареактивностью и достаточно длительно сохранять прочность. Традиционно при миомэктомиях применяются нити из полигликолевой кислоты или полидиоксанона.

Однако это плетеные нити, которые по сравнению с монофиламентными, вызывают более выраженную травматизацию тканей и воспалительный ответ. Применение плетеных нитей при лапароскопических миомэктомиях затрудняет операцию, т.к. протягивание плетеной нити через ткани трудоемкий и не всегда выполнимый процесс, особенно в условиях ограниченного количества степеней свободы инструментов и активно кровоточащей раны.

В этой ситуации применение мнофиламентной АН — система V-lock (Covidien) дает множество преимуществ. Она легко протягивается через миометрий. За счет постепенного сопоставление небольших участков ткани удается снизить степень натяжения краев с каждым следующим стежком и добиться надежного гемостаза.

Как результат — сокращается время операции и кровопотеря, что было подтверждено в работах Angioli и Alessandri. В рандомизированном контролируемом исследовании Fererrro с соавт. показал, что не только сокращается время ушивания матки, но и не происходит статистически достоверного изменения показателей гемоглобина до и после операции с применением АН.

В серии работ, выполненных Einarsson с соавт. было продемонстрировано, что на фоне уменьшения времени операции и сроков пребывания в стационаре, частота осложнений не меняется. При попытке автора оценить на животной модели клеточный состав рубца и частоту формирования спаек после использования АН и традиционного полиглактина 210 достоверных отличий выявлено не было.

Нами было проведено исследование эффективности и безопасности применения нити V-lock при выполнении лапаротомных и лапароскопических миомэктомий. В исследование включались пациентки с наличием интрамурально расположенного миоматозного узла диаметром более 6 см или двух и более интрамурально-субсерозных узлов диаметром более 4 см.

В половине случаев использовался лапаротомный, а в другой половине – лапароскопический доступ. Оценка результатов проводилась как «случай-контроль». В исследование было включено 1075 пациенток. В первой группе (n=725) миометрий ушивался анкерной полидиаксононовой нитью (V-lock 180 «0»). Во второй и третьей группе (n=150 и n=150) – синтетической рассасывающейся полиглактиновой нитью (Vicril «0») непрерывными или отдельными Z-образными швами.

Анализ результатов исследования показал, что использование АН позволяет сократить время ушивания миометрия на 30-40% и добиться гораздо более анатомичного сопоставления его слоев. Последний факт был подтвержден нами при помощи ультразвукового исследования (УЗИ), выполнявшегося через 7, 30, 90 и 180 дней после операции.

Было отмечено, что структура миометрия в области рубца имела более однородное строение, быстрее сокращались общие размеры матки, не было отмечено формирования гематом или других УЗ-признаков осложненного течения послеоперационного периода. На последнем УЗИ через 6 месяцев после операции признаков несостоятельности рубцов не было выявлено ни у одной пациентки. На рисунке № 3 представлены результаты УЗ-сканирования пациентки К., 32 лет в послеоперационном периоде.

  1. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Добычина А.В. Лапароскопическая миомэктомия при «трудных» узлах: как это делать? // Журн. акушерства и женских болезней.-2011.-Т. 60.(спецвыпуск). – С.71-72.
  2. Puchkov K., Andreeva Y., Serebryanskiy O., Dobychina A. Our experience of laparoscopic myomectomy with temporary occlusion of internal iliac arteries // Gynecol Surg, 2011, 8 (Suppl). – P.91-92.
  3. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Добычина А.В. Опыт хирургического лечения узлового аденомиоза // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.7, №1 — 2012. «Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2012. – С. 429.
  4. Puchkov K., Podzolkova N., Andreeva Y., Korennaya V. Internal iliac arteries temporary occlusion during laparoscopic myomectomy // Abstracts book of the 17-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Zeleno-Mama.ru
Adblock
detector