Энциклопедия — Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)

Этиология и эпидемиология

Возбудитель инфекции, как понятно из самого названия, цитомегаловирус (Cytomegalovirus hominis, CMV), относится он к семейству герпесвирусов. Представляет собой икосаэдр, внутри которого расположена ДНК, окруженная снаружи гликолипидами и гликопротеинами (см. рисунок ниже). Неустойчив к высоким температурам, погибает уже при 60°С.

Перечислим факторы патогенности этого вируса:

  1. Немецкими специалистами было выявлено негативное влияние цитомегаловируса (CMV) на выстилку эндотелия сосудов и полостей сердца (эндокард), он подавляет метаболизм в клетках эндотелия, блокирует его обновление и регенерацию, влияя на эндоваскулярные факторы роста. По их мнению, этим можно объяснить некоторые хронические воспалительные процессы в сосудах (эндартерииты) и развитие атеросклероза.
  2. Иммуносупрессивное действие (т.е. угнетение иммунитета) связано с подавлением синтеза интерлейкинов ИЛ-1 и ИЛ-2, а также ответа на них иммунокомпетентных клеток.
  3. Вирус осуществляет проникновение внутрь клеток за счет адгезии на клеточной мембране, а затем проникает в цитоплазму лейкоцитов и макрофагов, где и сохраняется длительное время.
  4. При проникновении в другие клетки вирус изменяет их метаболизм, таким образом формируются характерные цитомегалические клетки. Это гигантские клетки, с ядром большого размера, похожим на «совиный глаз». Ядро и цитоплазма таких клеток содержат включения размножающегося вируса. Цитомегалические клетки можно выявить в слюне и биоптате слюнной железы, спинномозговой жидкости и эпителии, выстилающем желудочки мозга, в ткани почек, в срезах печени. Это достоверный диагностический признак, применение которого затруднено в практической медицине.

Возбудителем ЦМВИ является вирус рода Cytomegalovirus семейства Herpesviridae.

Резервуаром и источником цитомегаловируса (ЦМВ) является человек (носитель или больной). Передается воздушно-капельным, прямым и опосредованным контактным путем и трансплацентарно. Имеются данные о заражении реципиента при пересадке ему инфицированного органа и при переливании инфицированной крови. Новорожденные обычно заражаются от матери во время прохождения по родовым путям, то есть интранатально.

50% новорожденных инфицируются при употреблении в пищу зараженного грудного молока.

Несмотря на высокую естественную восприимчивость людей к ЦМВ, инфицирование возможно только при многократном тесном контакте с зараженными выделениями больного.

Особенности цитомегаловируса

Цитомегаловирус (ЦМВ) – это ДНК-содержащий, самый большой вирус из семейства герпес-вирусов. Он может поражать различные ткани в организме, но чаще размножается в фибробластах (клетках соединительной ткани).

Название заболевания «цитомегалия» обозначает в переводе «гигантская клетка». Под воздействием вируса пораженная клетка увеличивается в размерах, наполняется жидкостью, что разрушает ее структуру. Вирус может содержаться в крови, слюне, слезах, грудном молоке, моче, сперме, влагалищном секрете.

Передача инфекции происходит:

  • через инфицированную кровь, мочу, слюну (через посуду, при поцелуях);
  • при контакте с зараженным биоматериалом;
  • половым путем (при любом виде незащищенного секса).

У лиц с нормальным иммунитетом вырабатываются антитела, которые не дают возможности развиться тяжелым последствиям болезни. Попадая в организм, вирус в «дремлющем» состоянии может находиться пожизненно. Хотя при определенных условиях он может активироваться и представлять угрозу для жизни.

Энциклопедия - Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)

Повторное проявление инфекции возникает или при активации имеющегося вируса, или в случае заражения новым штаммом вируса.

Период инкубации длится от 4 до 8 недель (чаще он равен 40 дням). Уже через 2-3 нед. после заражения вирус можно определить в крови. Инфекция в большинстве случаев (до 98%) протекает без клинических проявлений.

Только некоторые лица могут отмечать признаки, напоминающие мононуклеозоподобный синдром.

Проявлениями инфекции могут быть:

  • лихорадка;
  • мышечные боли;
  • общая слабость;
  • боли в горле;
  • увеличение лимфоузлов;
  • послабление стула;
  • увеличение селезенки и печени.

У некоторых больных может быть сыпь на коже, катаральные проявления. В анализе крови может снижаться количество тромбоцитов, увеличиваться или снижаться число лимфоцитов. Иногда повышается уровень активности трансаминаз.

Первично попадает в организм цитомегаловирус при беременности в 0,7-4% беременных. А реактивация уже имеющегося в организме вируса происходит у 13,5% беременных. Но может происходить и повторное заражение другим штаммом вируса.

Первичное заражение беременной более опасное для плода: по данным европейских специалистов заражение плода наступает в 75% случ. и вызывает значительно больше нарушений. При реактивации вируса такая опасность отмечается от 0,15 до 2% случ.

Вероятность заражения женщины увеличивают такие факторы:

  • несоблюдение личной гигиены;
  • возраст моложе 30 лет;
  • низкий образовательный уровень;
  • перенесенные ЗППП;
  • большое число половых партнеров;
  • близкий контакт с детьми первых 3 лет жизни.

Чаще всего цитомегаловирусная инфекция при беременности проявляется симптомами, напоминающими ОРВИ: лихорадка, слабость, головная боль, насморк, боли в горле, увеличенные лимфоузлы. Многие женщины и расценивают ее, как обычную «простуду». Основное, чем отличается цитомегаловирусная инфекция у беременных от ОРВИ, это ее продолжительность до 4-6 нед.

Последствия для плода зависят от времени заражения женщины. Если инфицирование произошло до наступления беременности, то в большинстве случаев для ребенка оно опасности не представляет. Лишь у 1-2 беременных из 100 ранее инфицированных вирус переходит в активное состояние и вызывает врожденную цитомегаловирусную инфекцию.

Риск передачи вируса плоду повышается до 30-40% при заражении женщины в период вынашивания ребенка. Вирус в любом периоде беременности сначала попадает в плаценту, размножается в ней, и уже плацента становится источником инфицирования плода. При заражении женщины в 1-ом триместре до 15% случ. происходит самопроизвольный выкидыш.

Последствия для плода при заражении в 1-ом триместре также могут закончиться его гибелью. Заражение плода в более поздние сроки приводит к врожденной цитомегаловирусной инфекции, протекающей внутриутробно.

Проявления инфекции у 90% зараженных детей отсутствуют при рождении и прогноз для жизни у них благоприятный. Смертность новорожденных с проявлениями инфекции достигает 10-15%. У выживших детей отмечается поражения многих органов и систем.

цитомегаловирусная инфекция беременность тесты по акушерству и гинекологии

Проявления врожденной ЦМВ-инфекции:

  • отставание в развитии и росте, низкий вес при рождении;
  • увеличение печени и селезенки;
  • длительная желтуха;
  • высыпания на коже;
  • пороки сердца;
  • микроцефалия (недоразвитие головного мозга);
  • гидроцефалия (скопление жидкости в полости черепа);

Обследование на TORCH-инфекции включает выявление краснухи, вируса герпеса, токсоплазмоза и цитомегаловируса. В идеальном варианте обследование следует проводить при подготовке к зачатию. Серологический анализ выявляет специфические ранние антитела IgM и поздние антитела IgG.

Если серологический анализ крови на ЦМВ методом ИФА проводится уже при беременности, то интерпретация полученных результатов может быть разной:

  1. IgM к ЦМВ– отрицательно и IgG к ЦМВ – отрицательно. Такой результат означает, что никогда не было инфицирования и нет антител. Плоду ничего не грозит при условии соблюдения правил профилактики и исключения инфицирования. В случае заражения риск для плода будет очень высоким. Рекомендуется повторять анализ каждые 2 мес., так как инфекция может протекать бессимптомно.
  2. IgM к ЦМВ – отрицательно; IgG к ЦМВ – положительно. Результат в 1 триместре означает, что организм заражен, но вирус находится в неактивном состоянии. Риск активации вируса не превышает 2%, но нужно следить за состоянием и обращаться к врачу при проявлениях, сходных с ОРВИ. Если анализ сдан во 2 или 3 триместрах, то заражение могло произойти в раннем сроке беременности с высоким риском инфицирования плода. Необходимо дополнительное обследование.
  3. IgM – положительно, IgG – отрицательно. Такой результат свидетельствует о недавнем заражении и наличии риска передачи вируса плоду.
  4. IgM – положительно, IgG – положительно. Такой результат может быть в случае заражения несколько месяцев тому (IgM исчезают через 1-2 мес., но иногда обнаруживаются до 18 недель) или произошла активация вируса, но потенциальный риск для плода существует.

Многие специалисты считают, что обследование на цитомегаловирус при планировании беременности нужно проводить только женщинам с высоким риском заражения (работающих в детских садах, больницах, при беспорядочных половых связях, переболевших ЗППП).

При угрозе инфицирования плода с целью уточнения степени опасности могут применяться такие методы:

  1. УЗИ дает возможность обнаружить аномалии и задержку развития плода. Признаками ЦМВ-инфекции могут быть:
  • микроцефалия;
  • кальцификаты в головном мозгу;
  • церебральная вентрикуломегалия (большие размеры желудочков головного мозга);
  • внутриутробная задержка роста плода;
  • увеличение размеров печени;
  • водянка плода (асцит или свободная жидкость в брюшной полости);
  • кальцификаты в кишечнике и печени;
  • маловодие.

Но не резко выраженные изменения могут не выявляться, поэтому отсутствие изменений при УЗИ не гарантируют, что ребенок здоров.

  1. Наиболее достоверный диагностический метод по выявлению внутриутробного инфицирования – амниоцентез или исследование околоплодных вод. Он применяется с 21-ой нед. беременности, но не раньше 7 нед. после предполагаемого инфицирования.

Околоплодные воды исследуют методом ПЦР (достоверность метода 90-95%). Если ДНК вируса не обнаружена, то более вероятно, что ребенок здоров. Если качественный анализ ПЦР обнаружит ДНК вируса, то проводится определение вирусной нагрузки с помощью количественного анализа ПЦР: чем она выше, тем тяжелее прогноз для ребенка.

При обнаружении первичной или возвратной ЦМВ-инфекции у беременной могут предложить прерывание беременности в таких случаях:

  • при первичном заражении и обнаружении у плода при УЗИ серьезных аномалий развития (поражение головного мозга);
  • при первичном заражении ЦМВ в период беременности и исследовании околоплодных вод методом ПЦР, свидетельствующим о высоком риске возникновения врожденной инфекции у плода.

В лечении ЦМВ-инфекции в период беременности может применяться Нео-Цитотек или ЦитоГам – человеческий специфический (антицитомегаловирусный) иммуноглобулин. Препарат назначается при первичном заражении беременной и в случае обнаружения ДНК вируса в околоплодных водах. Он содержит готовые антитела к ЦМВ-вирусу и снижает риск инфицирования плода.

заражение цитомегаловирусом

Применение противовирусных препаратов (Ганцикловир, Валтрекс, Валацикловир, Цидофовир, Валавир) значительно ограничено из-за выраженной токсичности препаратов. Тем более, что нет препарата, который бы избавил от вируса. Воздействие их на организм беременной и плода не изучено до конца.

Иммуномодуляторы (Вобензим, Кипферон, Виферон) в рекомендациях ВОЗ в лечении беременных не используются, так как их эффективность не доказана.

На стадии клинического изучения находится применение ЦМВ-специфических моноклональных антител для инфицированных детей.

Обычно о цитомегаловирусе (CMV, ЦМВ) говорят в контексте планируемой беременности либо уже при ее наличии. Причина такого внимания заключается в том, что вирус этот сам по себе более опасен для плода, его нормального развития и физиологии, чем для взрослого человека. А также известен тот факт, что на фоне гормональной перестройки во время беременности общий и местный иммунитет у женщины снижается, чтобы эмбрион нормально прикрепился к стенке матки и правильно развивался, с чем и связана активизация всех скрытых до этого момента инфекций.

  • При латентных и субклинических формах заболевания терапия не проводится.
  • Мононуклеозоподобная форма ЦМВИ не требует специфического лечения, в случае необходимости назначаются препараты симптоматического действия.
  • При внутриутробной инфекции новорожденных и у лиц, с тяжелой формой ЦМВИ препаратом выбора является Ганцикловир. Поскольку это достаточно серьезный препарат с побочными эффектами в виде поражения почек, печени, системы крови, детям его назначают лишь тогда, когда польза превышает потенциальный риск. Во время терапии каждые 2 дня необходим контроль общего анализа крови.
  • Эффективным считается комбинирование противовирусного препарата с интерферонами – это взаимно усиливает их эффект и снижает токсичность.
  • С целью коррекции иммунитета используют специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин.
  • Для лечения процессов, локализованных в ротовой полости, используют растворы Фурацилина, аминокапроновой кислоты.
  • При поражении половых путей женщины применяют оксолиновую, реброфеновую, ацикловировую и интерфероновую мази.

Эпидемиология

Заражение цитомегаловирусом происходит от матери к ребенку через гематоплацентарный барьер (плаценту), через околоплодные воды, в родах из слизистого отделяемого цервикального канала и влагалища, через грудное молоко. Существует половой путь передачи инфекции от партнера к партнеру при абсолютно любом виде секса, через поцелуи.

Инкубационный период составляет 2 недели – 3 месяца. У большинства людей цитомегаловирусная инфекция протекает латентно (скрыто), внешне никаких клинических признаков, симптомов не выявляется. Ее наличие и течение устанавливаются лабораторными исследованиями. Но у части детского и взрослого населения ЦМВ-инфекция имеет клинические проявления. Особенно опасна она для детей и беременных женщин на любом сроке, а также для лиц с иммунодефицитами.

диагностика цитомегаловируса

Рассматривать симптоматику ЦМВ-инфекции будем в зависимости от ее формы согласно международной классификации.

Цитомегаловирусная инфекция классифицируется следующим образом (в настоящее время не существует признанной всеми единой классификации):

  1. Врожденная, т.е. ребенок рождается у матери с признаками ЦМВ-инфекции, заражение происходит во внутриутробном периоде от матери любым из ранее описанных путей передачи.
  2. Приобретенная – заражение происходит в период жизни любым из описанных выше путей.
  3. В зависимости от выраженности клинических проявлений:
    • острая;
    • хроническая;
    • латентная;
    • генерализованная.
  4. В зависимости от пораженного органа:
    • гепатит;
    • пневмония;
    • панкреатит;
    • хориоретинит;
    • тромбоцитопения;
    • нефрит;
    • сиалоаденит;
    • инфекционный мононуклеоз / мононуклеозоподобный синдром (до 8-10% всех случаев инфекционного мононуклеоза, клинически заболевание мало отличается от инфекционного мононуклеоза, возбудителем которого является вирус Эпштейна-Барр);
    • генерализованная форма.

По степени тяжести:

  1. Легкое течение.
  2. Средней степени.
  3. Тяжелое течение.

Коды международной классификации болезней (МКБ) представлены в таблице ниже.

Код МКБ Нозологическая форма
В 25 Цитомегаловирусная инфекция
В 25.1 Цитомегаловирусный гепатит
В 25.0 Цитомегаловирусная пневмония
В 25.2 Другие цитомегаловирусные болезни
В 25.8 Другие цитомегаловирусные болезни
В 25.9 Цитомегаловирусная болезнь неуточненная
Р 35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Устали от вечных пьянок?

Многим знакомы эти ситуации:

  • Муж пропадает где-то с друзьями и приходит домой «на рогах»…
  • Дома исчезают деньги, их не хватает даже от получки до получки…
  • Когда-то любимый человек становится злым, агрессивным и начинает распускать руки…
  • Дети не видят отца трезвым, только вечно недовольного пьяницу…

Если Вы узнали свою семью — не терпите это! Выход есть!

Анна Гордеева смогла вытащить мужа из ямы. Эта статья произвела настоящий фурор среди домохозяек!

Распространенность

Согласно результатам исследований, в развитых странах инфицированность вирусом в возрасте до 35 лет составляет 40-60%, а после 60 лет – около 90%. В развивающихся странах носителями ццитомегаловируса является практически все взрослое население.

Наиболее опасна цитомегаловирусная инфекция для:

  • беременных;
  • онкобольных;
  • ВИЧ-инфицированных;
  • пациентов после трансплантации органов;
  • пациентов, получающих кортикостероиды длительное время.

Лечение ЦМВ-инфекции у беременных

лечение цмв-инфекции

Лучше всего первичный скрининг на TORCH-комплекс выполнить в период планирования беременности или же как можно раньше после получения положительного теста. Сами по себе результаты обследования ничего не скажут (см. подробнее раздел «Лабораторная диагностика»). Если обнаруживаются только антитела к цитомегаловирусу группы G, анти-CMV-IgG с высокой авидностью, значит, женщина уже переносила ЦМВИ ранее, вирус есть у нее в организме и находится в спящем состоянии.

Другой вариант – антител не выявлено, вообще никаких. В этом случае женщина здорова, но находится в группе риска по возникновению первичной формы ЦМВИ (а именно первичная форма наиболее неблагоприятна для плода), обследование на CMV нужно у таких женщин выполнять в динамике каждые 3 месяца.

Третий вариант возникает, когда в крови выявляются анти-CMV-IgM, анти-CMV-IgG с низкой авидностью – здесь возможны две ситуации: женщина сейчас находится в острой фазе ЦМВИ либо переболела ею в течение последних 2-3 месяцев.

Наиболее опасна, конечно, первая ситуация, когда женщина достоверно переносит острую фазу ЦМВИ, на ранних сроках она обычно провоцирует выкидыши и несовместимые с жизнью патологии у плода. Для подтверждения необходимо выполнить ПЦР, ДНК-гибридизацию, выявление вируса культурологическим способом. Для анализа взять кровь, амниотическую жидкость.

Сомнительные ситуации при обследовании на CMV возникают, когда на фоне обнаружения антител класса G c высокой авидностью вдруг появляются антитела класса М, характерные для первичного иммунного ответа. Здесь может быть ситуация реинфекции или персистирования CMV (эффект длительного IgM). Снова обращаем внимание на индекс авидности и титры в динамике.

Нередко вопросами диагностики ЦМВ-инфекции занимается гинеколог, наблюдающий будущую маму. при необходимости лечения болезни показана консультация инфекциониста. Новорожденного ребенка с врожденной инфекцией лечит неонатолог, затем педиатр, наблюдает невролог, офтальмолог, ЛОР-врач. У взрослых людей при активации ЦМВ-инфекции необходима консультация иммунолога (часто это один из признаков СПИДа), пульмонолога и других профильных специалистов.

Важно то, что CMV после заражения остаётся в организме навсегда. Но страшного в этом ничего нет: иммунные силы организма будут успешно предотвращать любые попытки вируса активизироваться, а новые вирусные частицы, попавшие в организм, будут моментально уничтожаться.

Также и те удачливые взрослые, которые умудрились не заразиться в детстве, почти всегда успевают заразиться ЦМВ-инфекцией в первой половине жизни. В подавляющем большинстве случаев первичное обострение протекает либо бессимптомно, либо напоминая ангину, и не оставляет после себя никаких осложнений. Но за это время у заразившегося вырабатывается стойкий иммунитет, который будет защищать организм от инфекции всю жизнь.

Следовательно, если беременная женщина до беременности уже успела заразиться цитомегаловирусом, то ни ей, ни плоду почти ничего не угрожает: выработанные организмом антитела будут защищать плод так же надёжно, как и любые другие ткани.

Только в исключительных случаях у иммунокомпетентных матерей может происходить заражение плода цитомегаловирусом. Это может случиться при рецидиве болезни, вызванном снижением иммунитета. Но и это не является однозначным поводом впадать в панику.

Действительно опасной является ситуация, при которой первое в жизни заражение приходится именно на период беременности. Именно в этом случае и происходят разнообразные поражения плода вирусом, различающиеся в зависимости от того, на каком этапе беременности заражение и произошло.

Но и здесь статистика милостива: всего у 40% женщин, впервые заразившихся ЦМВ-инфекцией, происходит и поражение плода. У остальных 60% никакого влияния на плод вирус не оказывает. А то, произойдёт ли заражение вообще и каким оно будет, зависит от нескольких факторов…

Тем не менее, в небольших дозах оба эти средства допустимы, но принимать их можно только по указанию и под наблюдением врача.

То же самое касается Панавира. Беременность является противопоказанием к его использованию, но в некоторых случаях — особенно при устойчивости материнского организма — врач может прописать и его.

В качестве профилактики беременным следует использовать человеческий иммуноглобулин. Наиболее мягким и рекомендуемым препаратом здесь является Октагам, прописываемый для внутривенного введения раз в месяц.

Если же произошло обострение инфекции, необходимо использовать более сильный обогащённый Цитотект.

Лечение врожденной ЦМВ-инфекции

Клиническая картина при данной форме во многом зависит от того, на каком сроке произошло инфицирование плода. Врожденная цитомегаловирусная инфекция может быть и бессимптомной, и с клиническими проявлениями.

Срок инфицирования плода Характер поражения Критерии лабораторной диагностики Течение инфекции
0-4 день Гибель эмбриона, невынашивание беременности, врожденные уродства на уровне генетических дефектов Выявление ДНК вируса в крови, антитела против ЦМВ классом М и G с момента рождения ребенка Выявление ДНК вируса в крови, антитела против ЦМВ классом М и G с момента рождения ребенка
5-75 день Невынашивание беременности, пороки развития на органном или тканевом уровнях
76-180 день Генерализованная воспалительная инфекция, которая заканчивается рубцовыми и фиброзными деформациями органов, поражение ЦНС
Со 181 дня до родов Поражение органов и систем, генерализованная форма. Гепатит, энцефалит, пневмония, тромбоцитопения и др. Поражение ЦНС
Во время родов Наиболее часто малосимптомная форма: субфебрилитет, ОРЗ.
Но может быть поражение органов и систем, генерализованная форма: гепатит, энцефалит, пневмония, тромбоцитопения и др.
Выявление ДНК вируса в крови, антитела против ЦМВ классом М и G через 3-4 недели после рождения ребенка

Основные признаки у новорожденных с врожденной ЦМВИ:

  1. Низкая масса тела при рождении, задержка внутриутробного развития.
  2. Расстройства функции дыхательной системы, явления сердечно-сосудистой недостаточности.
  3. Гепатоспленомегалия – увеличение размеров печени и селезенки, гепатит.
  4. Желтуха – от нормальной физиологической желтухи отличается длительностью и степенью выраженности.
  5. Сыпь геморрагического характера.
  6. Микроцефалия, неврологические расстройства, хориоретинит.
  7. Лимфаденопатии.
  8. Анемия и тромбоцитопения.
  9. Интерстициальный нефрит – воспалительный процесс в интерстициальной ткани почек.

Как правило, срок максимальных клинических проявлений – период новорожденности (3-5 недель после рождения). При тяжелом течении ЦМВИ достаточно высокий процент летального исхода. При наличии у новорожденного микроцефалии, неврологических расстройств, хориоретинита высок процент инвалидизации ребенка в дальнейшем.

Препараты этиотропной терапии:

  1. «Цитотект» – препарат выбора, специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин.
  2. «Интраглобин», «Хумаглобин», «Пентаглобин», «Октагам» – неспецифические иммуноглобулины.
  3. Противовирусные лекарственные препараты назначаются редко, так как токсичны для новорожденного – «Ацикловир», «Ганцикловир», «Фоскарнет».

https://www.youtube.com/watch?v=FysF1tO3Ius

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Zeleno-Mama.ru
Adblock
detector