Лекция № 21. Воспалительные заболевания женских половых органов

33. Синдром и болезнь поликистозных яичников. Этиопатогенез, классификация, клиника,

диагностика,
лечение.

Синдром
поликистозных яичников (СПКЯ),
также известный как синдром
Штейна-Левенталя или
склерокистоз яичников, представляет
собой эндокринное заболевание, при
котором яичники увеличены и содержат
множество маленьких пузырьков, заполненных
жидкостью. Поликистоз возникает, когда
яичники в избытке продуцируют мужские
гормоны (андрогены), которые в норме
образуются в очень небольших количествах.

Этиология 

Большое
значение имеет генетическая
предрасположенность; предполагается
полигенный характер наследования. Среди
генов кандидатов рассматриваются гены,
участвующие в биосинтезе инсулина и
стероидных гормонов: INS, VNTR, СYРII и другие.
Вероятно, генетическая предрасположенность
к СПЯ сходна с таковой для сахарного
диабета 2 типа (СД-2) и ожирения. Семейный
анамнез большинства пациенток к СПЯ
отягощен по ожирению, СД-2 и другим
компонентам так называемого метаболического
синдрома.

Патогенез 

1. В
основе патогенеза лежит гиперпродукция
андрогенов яичниками; наряду с этим в
избыточных количествах могут
продуцироваться и надпочечниковые
андрогены.

2.
При СПЯ определяется повышение частоты
и амплитуды продукции
гонадотропин-рилизинг-гормона, в
результате чего повышается продукция
ЛГ; вероятно это является следствием
ановуляции и низкого уровня прогестерона.
Избыток ЛГ способствует повышению
продукции андрогенов клетками теки и
их гиперплазии.

3. У
большинства пациентов с СПЯ имеется
той или иной выраженности ожирение и,
как следствие, гиперинсулинемия.
Рецепторы инсулина и ИРФ-1 обнаруживаются
в строме яичника, при этом инсулин в
присутствии ЛГ может стимулировать
продукцию андрогенов. Кроме того, инсулин
способствует снижению уровня глобулина,
связывающего половые гормоны (ГСПГ),
что усугубляет гиперандрогению, т.к.
способствует увеличению уровня свободных
фракций андрогенов и эстрогенов (рис.
1).

воспалительные заболевания гинекология лекция

4.
Гиперандрогения препятствует нормальному
росту фолликулов и способствует
формированию мелких фолликулярных кист
и кистозной атрезии фолликулов
(поликистоз). При СПЯ происходит
3—6-кратное увеличение размеров яичников;
у большинства пациентов выявляется
склерозирование и значительное утолщение
белочной оболочки.

Типичная
форма синдрома поликистозных яичников чаще
проявляется олигоменореей, реже вторичной
аменореей. При этой форме нарушение
менструального цикла отмечается уже с
менархе, возраст которого обычно как и
в популяции – 12-13 лет.

Смешанная
форма синдрома поликистозных
яичников характеризуется
более поздним менархе. Нарушение
менструального цикла приобретает форум
вторичной аменореи. Хроническая
ановуляция обуславливает бесплодие.

При
центральной форме синдрома поликистозных
яичников первые
менструации наступают в 12-13 лет, однако
неустойчивость менструального цикла
так или иначе приводит к олиго- или
аменорее. Репродуктивная функция
нарушается: возникает привычное
невынашивание беременности на малых
сроках и вторичное бесплодие.

Одним
из главных симптомов является избыточное
оволосение — гирсутизм. Он наблюдается
в 50-100% случаев.Гирсутизм при типичной
форме синдрома поликистозных яичников
развивается постепенно после наступления
менархе. Избыточный рост волос чаще
наблюдается в области верхней губы, на
подбородке, по белой линии живота.

При
смешанной форме гирсутизм наблюдается
в 100% случаев. Повышенный рост волос
наблюдается на бёдрах, голенях, на лице.
Повышенное оволосение развивается с
момента менархе или ранее.


Центральная
форма сопровождается гирсутизмом в
60-90% случаев. При этом он развивается
спустя 3-5 лет после нарушения менструальной
функции.

Что
касается ожирения, то превышение массы
тела при типичной форме наблюдается в
половине случаев, а жировая ткань
распределена равномерно. Смешанная
форма редко сопровождается развитием
ожирения, что нельзя сказать о центральной
форме, при которой одной из основных
жалоб пациенток является избыточная
масса тела. В этом случае ожирение
достигает II-III степени, жировая ткань в
основном располагается в области
плечевого пояса и бёдер.

Диагностика
ПКЯ

1.
Анамнез больной.

2.
Лабораторная диагностика: общий анализ
крови, анализ крови на RW, HBs, ВИЧ,
биохимический анализ крови, коагулограмма,
глюкоза крови.

3.
Гинекологический анамнез (нарушения
менструального цикла и ановуляция,
менархе).

4.
Гинекологическое обследование.

5.
Объективное обследование позволяет
выявить наличие и степень гирсутизма

6.
Определение уровня гормонов крови.
Повышение со-держания связанного и
свободного тестостерона, что косвенно
свидетельствует об увеличении уровня
инсулина и наличии инсулинорезистентности.

7.
Определение уровня гормонов в моче

8.
Исследование чувствительности к инсулину
(тест на то-лерантность к глюкозе:
определение уровня глюкозы до и через
2 часа после дачи 75 г глюкозы внутрь);

9.
УЗИ органов малого таза (определение
размеров и структуры яичников). Критериями
ПКЯ считают двустороннее увеличение
размеров и объема (более 12 см3) яичников,
а также визуализацию в паренхиме при
сканировании вдоль длинной оси более
10 эхонегативных включений диаметром
от 2-х до 8 мм

10.
Компьютерная томография яичников: четко
выраженная капсула, гомогенная внутренняя
структура, тонкие стенки, у пограничных
опухолей яичников по внутренней
поверхности капсулы определяются
участки с повышенной плотностью размером
до 4 х 5 см.

Лечение

Консервативные
методы лечения

1.
Диетотерапия, направленная на снижение
массы тела

2.
Регуляция менструального цикла. Применяют
оральные комбинированные контрацептивы
последнего поколения, не обладающие
андрогенным действием. Используют
препараты с низким содержанием эстрогенов
(не более 0,03 мг); по 1 табл. с 5-го по 25-й
день цикла короткими курсами по 3 месяца
с последующим перерывом 1 мес: марвелон
(дезогестрел — 150 мкг, этинилэстрадиол
— 30 мкг); логест (20 мкг этинилэстрадиола
и 75 мкг гестодена);

кломифен
(клостилбегид) — по 1 табл. (50 мг) с 5-го
по 19-й день цикла. Под действием кломифена
наблюдается одновременное созревание
многих фолликулов. б) стимуляция овуляции
фенобарбиталом — по 200мг/

сут,в
течение 6 недель с последующим переходом
на 50 мг/сут.; в) стимуляция овуляции с
помощью ФСГ

4.
Лечение гирсутизма. Препаратом выбора
для пациенток с СПКЯ является: Диане—35,
содержащий антиандроген (2 мг ципротерона
ацетата) в комбинации с эстрогеном.

5.
Лечение метаболического синдрома.
Метформин (сиофор) — внутрь во время
еды по 500 мг 3 раз/ сут., в течение 10—14
дней.

• метионин
по 1 табл. (0,25 мг) 3 раз/сут. за 30 мин. до
еды, 10—15 дней;

• липоевая
кислота по 25 мг 2—3 раз/сут. после еды,
20 дней;

• тиамина
гидрохлорид 6% раствор по 1 мл в/м через
день, №10. Пиридоксина гидрохлорид 5%
раствор по 1 мл в/м через день №10 или в
таблетках. По 10 мг 1—2 раз/сут., 3 недели.

• фолиевая
кислота по 1 мг 2—3 раз/сут., 3 недели;

Хирургические
методы лечения ПКЯ

1.
Клиновидная резекция яичника

2.
Декортикация яичника

3.
Эндохирургическая стимуляция овуляции
при синдроме Штейна — Левенталя

4.Лапароскопическая
эндотермокоагуляция в лечении СПКЯ

Лечение

Лечение
адреногенитального синдрома включает
в себя пожизненную заместительную
терапию  глюкокортикоидами. Доза
препаратов подбирается индивидуально
под контролем в суточной моче
17-кетостероидов. При сольтеряющей форме
в дополнение назначают минералокортикоиды,
а также хлорид натрия. При гипертонической
форме в рационе ограничивают хлорид
натрия (не более 3 грамм в сутки).

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Zeleno-Mama.ru
Adblock
detector